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经皮肾通道建立的原则和技巧 陈合群 中南大学湘雅医院泌尿外科 一、解剖因素 一、解剖因素 二、定位方式的选择 二、定位方式的选择 二、定位方式的选择 二、定位方式的选择 二、定位方式的选择 三、经皮穿刺的技术要点 三、经皮穿刺的技术要点 三、经皮穿刺的技术要点 三、经皮穿刺的技术要点 三、经皮穿刺的技术要点 三、经皮穿刺的技术要点 三、经皮穿刺的技术要点 四、肾造瘘通道的扩张 四、肾造瘘通道的扩张 四、肾造瘘通道的扩张 四、肾造瘘通道的扩张 四、肾造瘘通道的扩张 四、肾造瘘通道的扩张 * * 一、解剖因素 二、定位方式的选择 三、经皮穿刺的技术要点 四、肾造瘘通道的扩张 经皮肾通道建立的原则和技巧 一、解剖因素 经皮肾通道建立的原则和技巧 1. 超过16%患者的部分结肠位于肾后区。 2. Brodel线：从肾脏的后外侧穿刺可以避免损伤 到任何一支大血管。 3. 后段肾动脉是在肾穿刺中最容易损伤的肾血管， 50%以上的肾后段肾动脉位于肾背面的中部或 上部表面，可能在穿刺靠近中部或上级的肾盏 时受损。 肾段动脉的分布图 4.对漏斗部位进行穿刺，损伤血管的可能性大。 5.选择12肋上方或下方穿刺容易穿破胸膜引起气胸或血气胸。 6.少见的肾旋转不良或异位肾可能需要对肾穿刺技术进行相应的调整。 肾血管分布图，肾柱部位为血管集中区（格氏解剖学） 二、定位方式的选择 经皮肾通道建立的原则和技巧 1.B超 肾的各个不同部位在超声下的特点： 肾包膜清晰可见，肾实质为均匀低回声区，肾髓质为透声 区，积水为无回声区。 结石为强回声并有声影。 使用B超定位时最关键的是确定穿刺针的位置 1.B超 优点： 可以判断肠管、胸腔、肝脏等器官；可以确定针尖的 位置。也可看到导丝进入；彩超可初步判断肾脏的血供情况， 可避免损伤较大的血管。 不足：结石的形态和部位有时显示不太准确。 2.X线 优点： 应用双平面透视来确定穿刺针的入路。观察结石和导丝 直观，对无积水肾脏的肾穹窿部观察更为清楚。能监视术中残 余结石。 不足：X线对术者及患者的辐射损伤。价格昂贵，使用起来不方 便。针尖具体位置不清。并发症多。 3.CT和MRI 一般仅用于术前术后评估。 应用于辅助穿刺时，较为费时且费用较高，对大多数患 者并不适用。仅用于超声和X线引导下无法穿刺的患者：回肠 膀胱术后，肾结石合并错构瘤者，病态肥胖合并肾旋转不良的 患者等。 辐射计量较小。 4.盲穿法 5.小切口手指引导穿刺： 经其他方法定位穿刺失败后尝试此法 6.逆行和逆行辅助下穿刺 （1）、输尿管镜下辅助经皮肾穿刺。 （2）、逆行经皮肾穿刺技术。应用lawson逆行肾穿刺 造瘘装置。 三、经皮穿刺的技术要点 经皮肾通道建立的原则和技巧 1.术前准备 有泌尿系感染者术前使用抗菌药5-7天，留置导尿管；无菌性 结石抗菌药1-2天。 2.常规先置入输尿管导管 便于穿刺时注水；术中易找到肾盂输尿管连接处；积水重时 找到盏颈。 3.麻醉 全麻：病人舒适，快 硬膜外：手术时间长时病人不舒服；变换体位时方便；术中 可与病人交流；穿刺进入胸腔时病人可能会有患侧肩膀疼痛感。 局麻：结石较简单；仅需穿刺引流时；病人较瘦；肾积水较 重。 4.体位 俯卧位：标准体位。穿刺范围大，便于术者操作。 仰卧位：心肺功能较差的患者。供穿刺选择的腰肋部区域 非常狭窄，穿刺进针位置及角度明显受限。 侧卧位 5.穿刺点的选择 范围大约在腋后线和肩胛下角线之间。肋缘下或肋间途径。 肋间途径穿刺会增加胸膜损伤的发生率。B超引导可看见 胸腔；去枕；呼气末穿刺。 6.目标盏的选择 原则：第一个穿刺通道应选择性价比最高的盏。 B超引导下可做到；X线C臂则需要反复评估术前CT和KUB+IVP。 一般性选择：多数文献认为选择上盏穿刺有较高的无石率； 单纯肾盂结石，任何盏穿刺均可。 6.目标盏的选择 盏的进针位置应选则穹窿部。 不论积水程度如何，只要B超能看到肾盏，均能穿刺到穹 窿部。穿刺成功的关键是要在B超下看到穿刺针头。穿刺成 功后应有尿液流出；如确实碰到结石而无尿液流出，可留置 导丝扩张。 7.留置导丝 B超和X线均能看到导丝进入集合系统。 穿刺套件均带有导丝；斑马导丝；DJ管导丝。 四、肾造瘘通道的扩张 经皮肾通道建