慢性肝病的抗病毒治疗.pptVIP

中国肝硬化及肝细胞肝癌患者的存活率 5 年存活率 平均年龄 (%) (岁) 肝硬化 55 35 (±10) HCC 5 55 (±15) * 慢性肝病的抗病毒治疗 重庆医科大学附属第二医院 消化内科 沈薇 超过20亿的人口感染过乙肝病毒 当前乙肝感染者达到3.6亿 每年超过100万的人口死于乙肝感染 全球60亿人口中有3/4生活在乙肝流行区 Wu et al 1993 Dai 1986 Lambaise Davis 1992 慢乙肝、肝硬化、肝癌是乙肝肝病进 展三部曲 肝硬化、肝癌5年病死率高，目前尚 无疗效理想的治疗方法 我们希望能做到的是延缓、阻止肝病 的进展. 国际共识: 抗病毒治疗 抑制病毒复制 减轻肝细胞炎症坏死,促进肝功能 恢复正常. 组织学改善,阻断疾病进展. 首要目标：清除或永久性抑制乙肝病毒 临床治疗目的 短期 减轻肝脏的炎症，预防肝脏纤维化和/或肝脏失代偿的发生，能持续保持HBV DNA 阴性和丙氨酸氨基转移酶(ALT)的正常。 长期 预防ALT的活动以避免因ALT活动导致的肝脏失代偿，以及预防肝硬化和/或肝细胞肝癌（HCC）的发生，最终延长生存期。 治疗慢性乙型肝炎具有: 可治性 难治性 复发性 长期性 严格掌握适应症 把握时机 有病毒活跃复制和炎症活动的慢性乙肝 ALT≥2x 正常值高限(ULN), ＞1月或6个月内反复↑ ALT在1-2x 正常值高限(ULN)之间,结合病检结果 ALT持续正常的不抗病毒治疗 炎症活动的代偿期肝硬化病人 拟接受肝移植和肝移植后病人 接受化疗和免疫抑制剂治疗的慢性乙肝病人 强调疗程个体化和长期性 疗程至少1年 治疗前HeAg(+),综合疗效完全应答,再用药6月 治疗前HeAg(+),部分应答用至完全应答后6月 治疗前HeAg(-),完全应答疗程至少2年 治疗1年完全无应答可停药观察或改用其他药 病情进展的肝硬化或合并肝功能失代偿的患者 不宜轻易停药. 坚持治疗期间和停药后的监测 监测指标: 肝功能、病毒学指标、临床表现 随访时间:治疗开始1次/月×3、1次/季度 停药后开始1次/月×3、1次/3-6月 治疗前后肝活检、根据病情需要相关检查 复发与耐药突变的治疗 复发率: 1年 38%; 2年 49% 复发时间:停药后1年内(中位数4个月) 变异率: 1年 14-32% 2年 38% 3年 49% 4年 66% 变异发生时间:一般在治疗后6个月 复发与耐药突变的治疗 拉米夫定有效患者复发继续拉米夫定治疗 出现变异继续用拉米夫定治疗 出现变异中断拉米夫定治疗 出现变异改用或者联合阿德福韦治疗 —把握停药时机 抗病毒药物的正确选择 100㎎ 1次/天 疗程≥1年 3MU 1次/2天 疗程3-6月 11.6㎎ 1次/天×14天 2次/周 疗程6月 拉米夫定 干扰素 阿德福韦、恩替卡韦 胸腺肽α1 抗病毒药物的正确选择 联合用药 拉米夫定+干扰素 拉米夫定+阿德福韦 拉米夫定+胸腺肽α 1 干扰素+胸腺肽α 1 中华肝脏病杂志2004 Thanks！ 拉米夫定治疗慢性乙型肝炎 晚期肝脏疾病 ——亚太地区前詹性、随机、双盲、安慰剂对照 多中心临床研究结果 N ENGL J MED 2004 入选标准 年龄 ? 16 岁 血清 HBsAg(+) 6 个月 HBeAg 和/或 HBV DNA(+) Ishak 纤维化评分 ? 4* 未曾接受过拉米夫定治疗 * 由独立的病理学家评估 (Huang SN) N ENGL J MED 2004 临床终点 Child-Pugh 评分上升 ? 2 肝细胞肝癌 自发性细菌性腹膜炎 肾功能不全 静脉曲张出血 由临床终点委员会评估 / 确认 N ENGL J ME