颌后静脉为标志寻找和保护面神经意义.docVIP

颌后静脉为标志寻找和保护面神经意义 　　【摘要】 目的：观察颌后静脉为标志的面神经解剖方法在腮腺肿瘤切除术中的应用，以及保护面神经的方法。方法：选取手术治疗的腮腺肿瘤病人60例，随机分为两组，一组用传统方法寻找面神经，一组用新方法进行面神经解剖并切除腮腺肿瘤。对手术方式，手术时间，面神经保护等进行比较。结果：以下颌后静脉为标志的面神经解剖法，定位明确，术中寻找面神经速度快，创伤小。结论：下颌后静脉标志面神经解剖法，比常规暴露方法时间短，损伤小。值得供腮腺手术时参考。 　　【关键词】下颌后静脉；面神经； 腮腺切除术 　　【中图分类号】R739.8 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0303-01 　　腮腺肿瘤是常见疾病，在腮腺肿瘤治疗中，保留面神经的腮腺切除术是治疗该类疾病的主要方法，保护面神经是手术成功的关键。为了术中更快更准确找到面神经下颌缘支等重要分支，我们采用以下颌后静脉为标志的面神经解剖方法，取得满意效果，现总结如下。 　　1 一般资料 　　1.1临床资料 选取我科2012年12月至2013年12月期间收治的腮腺肿块患者60例，其中男性39例，32-78岁，平均年龄51岁；女性21例，43-81岁，平均年龄56岁。其中临床表现为无痛结节样肿块46例，具有酸胀感不适感肿块14例；病理类型为多形性腺瘤31例，沃辛瘤22例，黏液表皮样癌4例，腺泡细胞癌2例，腺样囊性癌1例。 　　1.2病例的纳入标准与手术方法 纳入腮腺良性肿瘤，未侵犯面神经的腮腺恶性肿瘤，以及界限清楚的腮腺肿块；排除腮腺炎症性疾病。手术方法：对于该60例腮腺肿块病人，均做好术中冰冻病理准备，术中判断+冰冻病理报告为良性肿瘤的患者，行腮腺肿瘤切除+区域切除术+面神经解剖术；黏液表皮样癌6例行腮腺全切+面神经解剖术；腺泡细胞癌2例，腺样囊性癌1例行腮腺全切+面神经解剖+舌骨上颈淋巴清扫术。 　　1.3面神经保护效果判断 分别于麻醉清醒拔管后、术后3天、术后1w、术后1月行静态观察口角偏移程度，动态张口变化时的偏移程度，以不偏移为面神经保护理想状态；大张口时偏移而静态对称为保护成功，以静态、动态都有偏移为保护失败病例。 　　1.4观察方法：两种方法术式比较、手术时间比较。 　　2 结果 　　60例患者分为两组，一组为传统方法手术，一组为新法手术，结果发现新法找到面神经的时间较快，平均费时18分钟，传统方法平均费时30分；新法创伤比较小，传统法翻瓣范围及创伤较大。本组有43例与面神经颈面干紧邻（71.7%，43/60），其中紧贴深面的有29例（48.3%，29/60），紧贴过血管表面的9例（15%，9/60）。术后一周内口角歪斜程度，传统法5例，新法2例。均在两周后至一月内恢复。随访一年后，未见口角歪斜等不良并发症。传统法术后积液5例，新法术后积液4例，经过抽吸并且加压包扎痊愈。 　　3 讨论 　　腮腺肿瘤治疗手术的关键是保护面神经、减少面神经受损以及预防肿瘤复发。除了术者的操作技巧外，寻找面神经的标志也很重要，面神经的下颌缘支走行并不恒定，往往在翻瓣之后，打开腮腺包膜寻找面神经过程中，对于体格偏瘦者，很快就能找到；而对于偏胖者，寻找就要费时。下颌后静脉标志恒定，有利于寻找面神经的下颌缘支。 　　3.1下颌后静脉的解剖与腮腺的关系 　　下颌后静脉分前、后支，少数无分支，与面神经毗邻关系恒定，多位于神经干及其分支内侧呈交叉关系，很少被腮腺组织分隔。故腮腺及耳颞区手术以此为标志，容易寻找面神经[1]。可循着颈部切口向上分离，翻瓣之后找到该血管。此时，面神经分支可能在下颌后静脉浅或深面，一般即能快速找到面神经分支，再到面神经主干。该法尤适用于乳突和腮腺之间的腮腺区肿瘤。当然此关系有一定变异，会增加面神经损伤的危险， Laing等发现，约69%的下颌后静脉与面神经非常接近，约11%～20%直接贴近[2]，本组有43例紧邻面神经颈面干（71.7%，43/60），其中紧贴血管深面29例（占48.3%），紧贴浅面的9例（占15%），与文献报道不同。有时腮腺深叶或巨大肿瘤把面神经挤压开，扰乱正常血管-神经关系。 　　3.2面神经-血管和肿瘤的位置关系确定与神经保护 　　对于下颌后静脉的位置判断，可以利用CT与MRI检查来确定，下颌后静脉可作为代替面神经确定腮腺分叶位置的较为准确的结构，但是对于腮腺深叶的病变，图像显示并不准确[3]。对于直径≤2cm的肿瘤，该血管标志更为实用。所以，要依赖于肿瘤的大小，确定是否选择使用该标志[4]。同时，要考虑面神经是否受到侵犯，若为恶性肿瘤，且包裹面神经时则牺牲面神经。本文6例恶性肿瘤均无面瘫保留了神经。对于腮腺浅叶的良性肿瘤，多采用肿瘤与浅叶的区域切除术，尽可能少暴露神经分支。在颈