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血脂异常的诊断和治疗 山西省人民医院心内科 张变花 目录 血脂异常与动脉硬化的关系 血脂与监测 血脂异常的诊断 血脂异常的治疗 LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子 LDL-C进入内皮下 LDL-C 斑块 事件人间悲剧的制造者 稳定斑块 不稳定斑块 不稳定斑块破裂：不幸事件的核心环节 一、血脂与脂蛋白 血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。 循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。 二、血脂检测及临床意义 1. 总胆固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。 2. 甘油三酯（TG） 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。 3. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） HDL具有抗动脉粥样硬化作用。 4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量 三、血脂异常分类 血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。 实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常。 分类较为繁杂,归纳起来有三种 血脂异常的临床分型 继发性或原发性高脂血症 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。 在排除了继发性高脂血症后, 即可诊断为原发性高脂血症。 四、血脂异常的检出 20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。 对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。 对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。 血脂检查的重点对象 冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 皮肤黄色瘤者 家族性高脂血症者 40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查 ? 我国人群的血脂合适水平 1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高 用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化 危险因素的增加 胆固醇 77％ 糖尿病 19％ BMI 4％ 吸烟 1％ 治疗改善减少的死亡 AMI治疗 41％ 二级预防 20％ 心衰 10％ 心绞痛：CABG PTCA 2％ 降压治疗 24％ 五、心血管病综合危险的评估 一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和, 即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度 二是指多种动脉粥样硬化性疾病（包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。 我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素 心血管病综合危险分层 稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后患者 代谢综合征 具备以下的三项或更多即可作出诊断 腹部肥胖:男性腰围＞90cm，女性＞85cm 血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL） 血HDL－C：＜1.04mmol/L（40mg/dL） 血压：≥130/ ≥85mmHg 空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL；糖尿病 六、控制饮食和改善生活方式和/或药物调脂治疗 血脂异常的治疗原则 心血管危险因素 血脂水平 血脂异常的干预措施 -治疗性生活方式改变(TLC) -药物治疗 -达标 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L) 治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素 他汀类药物常用剂量和最大剂量 他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较 现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)* 起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。 ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复 同时伴有肝肿大