下肢动脉粥样硬化性疾病扩血管药物治疗.docVIP

下肢动脉粥样硬化性疾病扩血管药物治疗 　　下肢动脉粥样硬化性疾病(LEAD)指下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病。我国文献报道，北京市60岁以上老年人群为16.4％，代谢综合征人群为22.5％，糖尿病人群为19.4％。不同人群LEAD的患病率均随年龄增长而增高，女性患病率高于男性。LEAD的主要病因是动脉粥样硬化，致动脉粥样硬化的危险因素，如吸烟、糖尿病、血脂异常、高血压、高同型半胱氨酸血症。因此，下肢动脉粥样硬化性疾病的治疗包括控制危险因素，应用药物进行抗血小板和抗凝治疗，改善跛行症状、严重肢体缺血和急性肢体缺血的溶栓治疗。其中，抗血小板治疗、抗凝药物治疗及急性下肢动脉粥样硬化性疾病血栓溶解治疗部分详见本期《抗凝及溶栓药物在下肢动脉粥样硬化性疾病治疗中的应用》、《抗血小板药物在下肢动脉粥样硬化性疾病患者治疗中的应用》，本文讲述的为下肢动脉粥样硬化性疾病的扩血管药物治疗。 　　β阻滞剂在下肢动脉粥样硬化性疾病中的应用 　　对于老年患者，冠心病、高血压病及外周动脉疾病常常并存，并有随年龄增长外周动脉疾病患病率明显增加的趋势，高血压还是LEAD的一个重要危险因素，而β阻滞剂治疗是冠心病及高血压治疗的重要内容之一。对于周围动脉瘤样扩张性疾病，β阻滞剂的治疗并不存在争议。对于周围动脉闭塞性疾病，虽然β阻滞剂可能会引起周围血管灌注减少和症状加重，但研究显示给伴有下肢动脉粥样硬化性疾病的患者应用β阻滞剂治疗同样可以得到显著效益。 　　周围动脉疾病在临床上常合并高血压、冠心病等心血管疾病，这些患者常在β阻滞剂的长期治疗中获益。但理论上讲，非选择性β阻滞剂可阻滞外周血管平滑肌的β2受体，相对兴奋α受体，致使血管收缩，所以非选择性β受体阻滞剂应用于外周动脉疾病患者会减少外周动脉的血流量，临床会出现指端发冷、脉搏减弱、雷诺现象以及间歇性跛行恶化，在严重外周动脉疾病的患者中更为明显，甚至会发生发绀和肢体坏死。选择性β阻滞剂对外周动脉的影响较小。 　　研究表明，β阻滞剂与其他四种降血压药物(利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB)一样，均可有效预防下肢动脉粥样硬化性疾病患者心血管事件的发生率。但临床医生在外周动脉疾病患者中应用β阻滞剂，常顾虑是否会加重患者的间歇性跛行症状。早在20世纪80年代Bogaert和Clerment就提供循环方面的证据说明普萘洛尔和美托洛尔不影响患者的行走能力。随后1991年Radack等对11例间歇性跛行患者进行对照研究，结果并未发现β阻滞剂(无论选择性或非选择性)对其行走能力有不利影响。Hiatt等研究显示对轻中度间歇性跛行，β阻滞剂对无痛行走距离无显著影响，虽然血压降低，但无论选择性还是非选择性β阻滞剂对周围血流灌注均无不利影响。 　　对于外周动脉疾病，β阻滞剂的抗动脉硬化作用对患者是有益的。近期资料如BCAPS及ELVA等研究显示对于外周动脉粥样硬化性疾病，β阻滞剂具有独立于他汀类药物的抗动脉粥样硬化的作用，从而有益于外周动脉疾病的治疗。 　　2001年欧洲高血压指南和2005年中国高血压指南均未将β阻滞剂列为周围血管病的强制性禁忌证，而列为可能禁忌证，2006年美国心脏学会和美国心脏协会(ACC／AHA)更新了外周动脉疾病治疗的指南，推荐合并高血压的下肢动脉粥样硬化性疾病患者应服用降压药物，β阻滞剂不是禁忌，推荐级别为I级，证据水平A。这个指南指出，β阻滞剂应用于有下肢动脉疾病的患者时也有令人担心的方面，但β阻滞剂可以减少常常并存冠状动脉粥样硬化性疾病患者的心肌梗死发生率和病死率。而且对下肢动脉跛行应用β阻滞剂治疗的11个对照研究进行的荟萃分析结果显示，间歇性跛行患者应用β阻滞剂后并未对行走耐力造成影响。 　　外周动脉疾病患者若需使用β阻滞剂时，应尽量选用选择性β阻滞剂，以减少其对血管平滑肌细胞β2受体的阻滞作用，减轻对外周动脉血流量的影响。在使用过程中，还应密切观察肢体皮温的改变，对有间歇性跛行的患者还应注意行走无痛距离有无改变。若在使用过程中患者症状加重，及时减量或停药。 　　提示：老年外周动脉疾病患者使用β阻滞剂的注意事项 　　(1)在使用β阻滞剂之前，应认真评估老年人伴随疾病、合并用药及一般情况，尤其应观察患者基础心率的变化，窦性心动过缓、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征的老年患者不应使用β阻滞剂。 　　(2)由于老年人对药物反应的个体差异大，β阻滞剂应从小剂量开始，根据年龄、体重、肾功能等逐渐缓慢增加至负荷剂量。 　　(3)根据不同的个性特点和合并用药情况选择不同的β阻滞剂，注意药物之间的相互作用。 　　综上所述，在老年患者中应用β阻滞剂应充分考虑患者的总体获益，掌握好β阻滞剂降低病死率、减少心血管事件的获益和副作用对生活影响之间的平衡，