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呼吸机相关性肺炎护理 　　【中图分类号】R 47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0340-01 　　呼吸机相关性肺炎（VAP）是患者接受机械通气48h后并发的肺实质感染[1]，其发病率高达18%～60%，病死率高达30%～70%[2]，是一种严重的院内感染，是导致患者住院日延长，治疗费增加及院内感染死亡的主要原因。随着机械通气患者的逐年增加，发生VAP的病例也在相应增加，而且VAP的发生与护理操作有密切的关系[3]。因此，分析VAP的发生原因，并运用护理手段进行干预，对减少VAP的发生具有重要意义，也是减少机械通气患者并发症，降低病死率及医疗费用的重要途径。 　　1 方法 　　1.1 护理干预 　　1.1.1 落实医院感染管理制度，防止交叉感染医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现[4]，不少医务人员的手常有革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌定植，医务人员在护理重症感染的患者后手上所带的病原菌量可达4～100cfu/cm2，若未洗手而去接触其他患者，极有可能导致病原菌在患者之间传播定植，并可通过吸痰或其他操作使病原菌进入下呼吸道引起VAP。文献报道[5]，在ICU能严格遵守洗手制度的医务人员仅约40%。因此，我们在患者床旁和洗手池旁标上醒目的提示，随时提醒医护人员在接触患者和操作前后要严格按六步洗手法洗手或进行手消毒，做到不洗手不接触患者；严格遵守无菌技术操作规程，加强病区清洁和消毒（安装循环风紫外线消毒器）；加强呼吸机管道系统的消毒灭菌；每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测；严格限制探视人员；合理使用抗菌素。 　　1.1.2 掌握正确吸痰方法在保持患者气管导管气囊持续充盈的情况下，及时吸引口腔、鼻咽部及导管内分泌物，避免因吸痰时先放空气囊而导致的气囊周围痰液误吸而导致细菌定植。吸痰应及时和适时吸痰的指征包括翻身前听诊患者咽喉部有痰音、气管内?音；咳嗽时有痰鸣音；呼吸机导管压力增高；血氧饱和度比原来下降2%左右[3]。吸痰中应注意先吸痰鸣音多的部位，痰的位置高时应由上向下吸引痰的位置深则从下向上边吸边提，先吸气管内后吸咽部，不能颠倒顺序，以免造成气管内污染；吸痰管插至有阻力感觉时后退1??2cm，使管口游离后再进行吸引，避免损伤黏膜；吸痰管必须在无负压情况下轻轻插入，且禁止边插管边吸引；吸引压力一般不超过25mmHg。 　　1.1.3 防止误吸误吸是VAP病原体感染的主要途径，且病原菌常通过气管插管外壁进入下呼吸道的远端[6]。因此，防止误吸是控制VAP发生的重要措施，为减少误吸我们改良传统的对机械通气患者气管导管气囊定时放气（4h放气1次，每次5～10min）[7]的方法，采取对机械通气患者实行气囊导管保持一定压力的方法，采用一次性高容低压型软套囊气管导管，经Riester测压计监测气囊压力，保持气囊压力在25～30mmHg，每1～2h观察外囊的膨胀程度并监测气囊压力，必要时补充气体。留置胃管后减弱了食管下端的括约肌功能，增加了返流和误吸的发生，为减少胃食管反流和误吸的发生，我们采用少量多次分顿喂食，喂食后给予半卧位，从而减少返流和误吸。 　　1.1.4 加强口咽部护理有效的口咽部护理是预防VAP的重要途径之一。应用机械通气24h，85%的吸气管道被来自患者口咽部的细菌污染，并随痰进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一[8]。尽管口腔护理被视为标准的护理措施，但由于经口气管插管阻挡了口腔护理的通路，实施口腔护理操作时一些护士对口腔护理的重要性认识不足，往往采取犹豫的态度，同时又担心气管插管脱出或移位，经常采取快速擦洗口腔的方法，从而降低了口腔护理的质量。因此，提高对口咽部护理的认识十分重要，在工作中我们对使用呼吸机患者的口腔护理进行规范化培训，提高口咽部护理的质量；对鼻咽部、口腔分泌物过多或呕吐、损伤后出血集聚的患者进行口腔鼻腔部冲洗，并根据痰培养结果选择不同的冲洗液：如对脓血性、真菌性、绿脓杆菌感染分别采用双氧水、碳酸氢钠、醋酸进行冲洗；未见痰培养结果之前用生理盐水冲洗；冲洗要在保证气管导管气囊充盈下进行。但对颅脑外伤致脑脊液口鼻漏者禁止冲洗。 　　1.1.5呼吸机环路管理呼吸机管道的污染是引起VAP的原因之一，主要是更换管路时污染了管路系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体[9]。传统的方法是24h更换1次管路，但临床发现，频繁的更换管路不仅不能减少VAP的发生，反而使VAP的发生增加。文献报道[9]，认为7d更换1次为宜，我们按7d更换进行。本院调查发现，呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水细菌培养阳性率占86.7%，其中痰培养的细菌有84.6%可在呼吸机管路中培养出，说明冷凝水无疑是一个细菌留置和繁殖的场所。因此，在临床上我们要及时检查并保持呼吸机