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心肾综合征早期诊断与防治 　　【摘要】 近年来，心肾综合征受到越来越多的关注，其早期的诊断和治疗更是热点问题，目前已发现一些心肾早期损伤标志物在心肾综合征早期诊断中的价值。心肾综合征的治疗仍是一个很大的难题，这就使得早期干预显得尤为重要。在早期应着重注意纠正心肾综合征的可逆性诱因，保证肾脏血流灌注，及时停用影响肾脏功能的药物。利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、正性肌力药物、促红细胞生成素等，以及重组人B型利钠肽等均可考虑应用，如出现药物抵抗应早期进行肾脏替代治疗。 　　【关键词】 心肾综合征； 诊断； 标志物； 治疗 　　中图分类号 R692 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）28-0149-04 　　心和肾脏是人体内两个重要器官，任何一个脏器的原发损伤都可带来另一个器官的损伤和（或）功能异常，这种内在病理生理机制上的交互作用临床上称作心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）[1]。2008年Shen等[2]根据CRS的病理生理、发生的时限等，将其分为5种亚型：Ⅰ型 （急性CRS），心脏功能急剧恶化引起的急性肾损伤（acutekidney injury，AKI）；Ⅱ型（慢性CRS），慢性心脏功能异常引起慢性肾脏病进展；Ⅲ型（急性CRS），急性肾功能恶化导致急性心脏损害；Ⅳ型（慢性CRS），原发的慢性肾脏病 （CKD）导致心功能下降，左心室肥大，和（或）心血管不良事件的风险增加。V型（继发性CRS），由于急性或慢性系统性疾病导致心脏和肾脏的同时损伤。 　　CRS以心肾衰竭和（或）肾功能恶化和（或）利尿剂抵抗等进展性心肾功能调控障碍为其特征性临床表现[3]。其发病机制复杂，目前认为中心静脉淤血、神经内分泌激活、贫血、氧化应激和肾交感神经过度激活可能是导致CRS的重要原因。CRS具有高发病率、病死率、再入院率、延长住院时间和增加医疗费用等特点，故早期诊断、及时预防与治疗显得非常重要。本文就心肾综合征早期的诊断及防治进行综述。 　　1 心肾综合征的早期诊断 　　CRS的早期识别对于早期干预，缓解病情，延长患者的生存期有重要意义。目前诊断急性心力衰竭的早期标志物已比较明确，如肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）等。但心???综合征的诊断标准尚不统一，早期诊断仍存在一定困难。血肌酐是目前最常用的肾功能指标，但因其影响因素多，肾脏代偿能力强，当血肌酐明显上升时，肾功能多已下降1/3～1/2，故依据血肌酐水平诊断肾功能损害的敏感性不佳，不利于早期诊断。因此，目前探索心肾综合征早期诊断更为敏感特异的标志物指标显得尤为重要。 　　1.1 BNP和NT-pro-BNP 　　BNP主要由心室肌细胞合成和分泌，反映心室压力及容量负荷的变化，当心室受到压力容量负荷的刺激后释放入血，为各种病理因素导致心室容积扩大和压力超负荷时心室产生的一种代偿性心脏保护因子[4]。BNP基因转译后可表达成BNP前体原，脱去N 端的信号肽成为含108个氨基酸的BNP前体（pro-BNP）。NT-pro-BNP的半衰期较长，血清浓度也更稳定，与BNP相比，NT-pro-BNP的清除更依赖肾脏[5]。许多研究提示，BNP和NT-pro-BNP是心衰诊断和预后判断的敏感指标，并不适合用于合并肾功能严重损害的患者[6]，但另有一些研究则已覆盖CKD1～5期的患者。有实验证实，在无临床心衰症状的情况下，慢性肾脏病患者中BNP和NT-pro-BNP的水平高于年龄、性别匹配的无肾功能下降的受试者。目前认为BNP和NT-pro-BNP浓度升高主要与肾脏清除率下降有关，但确切的机制仍待阐明，故推断BNP和NT-pro-BNP也能反映肾脏的损伤情况。对于合并慢性肾脏病的心衰患者可以通过调整BNP和NT-pro-BNP的截点来加以判断[7]。BNP可以作为CRS的有效诊断和判断预后的指标之一。 　　1.2 胱抑素C 　　胱抑素C（cystitis C，Cys-C）来自半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白家族，由有核细胞产生，以恒定速率生成，能自由地通过肾小球滤过膜，并在近曲小管被完全重吸收，且不被肾小管分泌，其水平不受年龄、性别、种族、感染、肝脏疾病、炎症等的影响，可以灵敏地反映肾小球滤过率，与血清肌酐相比，对肾损害的早期诊断更优越。有研究表明，Cys-C较血肌酐变化可早24～48 h。另有研究发现：心衰患者中Cys-C水平明显上升，无原发性肾脏病变的心力衰竭患者，尿Cys-C水平也增加，提示心力衰竭患者可能存在肾小球滤过功能受损；肾功能损伤与心力衰竭程度呈明显相关性。故认为Cys-C不仅是GFR受损的一个早期标记物，它也可作为早期诊断CRS的一个重要指标，特别是对预测HF并发AKI患者起到重要作用[6]。 　　1.3 中性粒细胞