无痛性肠镜检查技术研究进展.docVIP

无痛性肠镜检查技术研究进展 　　【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0062-02 　　尽管随着内镜设计的完善和生产工艺的提高，内镜镜身日趋纤细、柔软，但内镜检查对大多数人来说都是一个不愉快的经历，多数患者对肠镜检查感到焦虑、恐惧不安，大大降低了患者对肠镜的接受程度，使得很多下消化道疾病漏诊、误诊。多项研究表明，在肠镜检查中适当使用麻醉药物可提高患者耐受性，降低内镜操作难度，避免因患者惧怕不适反应而拒绝检查以致延误病情，或在检查时不能配合操作而延长检查时间[1-4]。据报道，开展无痛肠镜检查术前肠镜的复查率仅为43%，开展无痛肠镜检查术后肠镜的复查率达82%[5]。因此，将无痛技术引入肠镜检查是观念上的更新。 　　1 无痛性肠镜检查的适应症及禁忌症 　　无痛技术引入肠镜检查之后，使以往某些被视为有禁忌的患者也获得了检查和治疗的机会，如精神分裂症、癫痫、高血压病等。但无痛性肠镜检查也有其特异的禁忌症：①主动脉瘤患者，尤其是与食管粘连或压迫食管者。②胃潴留者。③急性上消化道大出血者。④凝血障碍易发生胃肠道出血者。⑤急腹症疑有肠穿孔者。⑥孕妇及哺乳妇女。⑦心动过缓者应慎重。⑧过敏体质者。同时，结合2003年美国第54届ASA年会[6]提出下列患者不适合行无痛性肠镜检查：①全身情况不稳定的ASA Ⅲ～Ⅳ级患者。②服用单胺氧化酶（MAO）抑制剂的患者。③复杂的病理性肥胖/呼吸暂停患者。④恶性高热患者。⑤急性吸毒患者。⑥急性上呼吸道感染患者。⑦有社会心理问题的患者。 　　无痛性肠镜检查的适应症则是在排除上述禁忌症具有行肠镜检查的指征的患者。 　　2 应用于无痛性肠镜检查的镇静、镇痛药物及其组合 　　2.1苯二氮卓类镇静药物 　　2.1.1 药理特性及麻醉相关并发症 　　苯二氮卓类药物[7]（benzodiazepines）是1，4-苯二氮卓的衍生物，属弱安定类镇静药，主要作用于脑干网状结构和大脑边缘系统（包括杏仁核、海马等），具有抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥的作用，药物毒性较小，连续用药时常见的不良反应为嗜睡、眩晕、疲劳感、共济失调，静脉注射时对呼吸系统和心血管系统有轻微抑制，静脉注射速度过快或剂量过大时，可引起血压下降、呼吸暂停。代表药物为安定、咪达唑仑。苯二氮卓类药物在临床麻醉中常作为麻醉前用药、辅助用药和复合全麻的组成部分，其本身并无镇痛作用，但可增加其他麻醉药物的镇痛作用。 　　2.1.2 肠镜检查中的应用 　　由于咪达唑仑镇静强度和遗忘作用较地西泮强、起效快、半衰期短，肠镜检查中单用苯二氮卓类药物作为清醒镇静剂时，多选用咪达唑仑。朱旭[8]等研究认为，小剂量的咪达唑仑（ 　　依托咪酯作为超短效非苯巴比妥类静脉麻醉药，具有起效快、催眠作用强、安全限度大、对呼吸循环抑制小等特点。梁秀兰[19]研究发现尽管依托咪酯不良反应较多，但对呼吸循环影响较小，故心肺功能差及老年体弱者可考虑选用。 　　目前，尚无在无痛性肠镜检查中单用羟丁酸钠的文献报道。 　　2.4 吸入类麻醉药物 　　吸入麻醉是利用气体或经挥发出来的气体通过呼吸道进入人体内而起到麻醉作用的方法。目前，仅有氧化亚氮（nitrous oxide， N2O，亦称笑气）应用于无痛性肠镜检查的文献报道。氧化亚氮通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用。对呼吸系统无刺激，与血红蛋白不结合，对心、肺、脑及肝肾等无不良影响。吸入体内后30～50s产生镇痛作用，停止吸入后2～4min即可经肺排出体外[20]。罗伟香[21]等研究发现氧化亚氮在结肠镜检查镇痛中具有操作简便、无创、安全有效的方优点；但另有文献[22]报道，因氧化亚氮的弥散率约为氮气的34倍，可使体内含气腔隙溶剂增大，增强弥散性缺氧作用，对已缺血缺氧的心肌可能有害。因此，对伴有心肺功能不全、血液病、高血压、哮喘等合并症者慎用。故氧化亚氮作为镇痛剂应用于无痛性肠镜检查的安全性有待进一步观察。 　　2.5 镇静、镇痛药物间的联用 　　无痛性肠镜检查中，尽管单用镇静、镇痛药物可以达到检查所需的镇静、镇痛程度，但往往药物用量大，药物不良反应多，麻醉相关并发症问题突出。因此，镇静、镇痛药物间联用不仅可以达到更理想的镇静、镇痛效果，还减少药物不良反应及麻醉相关并发症的发生。大量的随机对照试验结果均表明，联用镇静、镇痛药物的麻醉方式具有更高的患者总体满意率、疼痛控制率、检查成功率，且术后苏醒快，药物不良反应及麻醉相关并发症少。 　　2.5.1 苯二氮卓类药物联用阿片类受体激动剂 　　苯二氮卓类药物具有镇静、抗焦虑、顺性遗忘的作用，而阿片类受体激动剂具有良好的镇痛作用，两者具有协同作用，取得了满意的镇静、镇痛效果。但苯二氮卓类药物的消除半衰期