氯吡格雷和华法林代谢相关基因多态性检测及临床应用.DOC

检验通讯 第60期 北京积水潭医院检验科主办 2017年4月 氯吡格雷和华法林代谢相关基因多态性检测及临床应用 一、概述 氯吡格雷是心血管疾病中广泛用于抗血小板的药物。多项研究表明，CYP2C19*2功能缺失型突变在亚洲人种出现频率约为29%-35%，而CYP2C19*3出现频率约为2%-9%，均高于白种人和非洲人。FDA建议，临床医生在使用氯吡格雷前应检测患者的CYP2C19基因型，对已证实的氯吡格雷代谢不良者应考虑增加剂量，或使用其他抗血小板药物。 华法林是一种双香豆素衍生物，是目前临床上应用最广泛的口服抗凝药物之一，用于预防和治疗深静脉血栓、肺栓塞、心脏瓣膜置换术及房颤导致的血栓形成。华法林治疗窗较窄，很小的剂量都可能导致不良反应的发生，且在不同个体达到相同作用效果，高低剂量者之间可相差10倍以上。CYP2C9基因多态性对华法林剂量影响较大。VKORC1是维生素K循环中的关键酶，华法林因抑制该酶而阻断维生素K以辅因子形式参与羧化酶的催化反应，抑制了凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 的功能活性，从而产生抗凝作用。FDA指出：在使用华法林时，建议检测CYP2C9和VKORC1基因型。 二、检测方法 图1、焦磷酸测序检测原理 本实验室采用“PCR-焦磷酸测序法”进行该项目的检测。本法是由4种酶催化的同一反应体系中的酶级联化学发光反应。实验时，一条生物素标记的测序引物与单链模板DNA退火后，在DNA聚合酶、ATP硫酸化酶、荧光素酶和三磷酸腺苷双磷酸酶4种酶的协同作用下，将引物上每一个dNTP的聚合与一次荧光信号的释放偶联起来，通过检测荧光的释放和强度，达到实时测定DNA序列的目的。判读结果时，根据荧光信号峰图读取核苷酸序列。焦磷酸测序具有检测速度快、特异性好的特点，比对试验中，与“金标准”的Sanger测序符合率100%。 三、临床应用 1、CYP2C19*2和CYP2C19*3多态性检测 CYP2C19参与氯吡格雷、S-美芬妥英、奥美拉唑、伏立康唑、安定、去甲安定等药物的代谢。CYP2C19遗传变异可导致酶活性的个体差异，使人群出现超快代谢者（UM）、快代谢者（EM）、中间代谢者（IM）和慢代谢者（PM）4种表型（表1）。 表1.CYP2C19基因型与代谢类型 代谢类型 基因型 测序检测结果 CYP2C19*2 (G681A) CYP2C19*3 (G636A) 超快代谢UM *17/*17 (*17位点暂不开展检测) 快代谢EM *1/*1 GG GG 中代谢IM *1/*2 *1/*3 GA GG GG GA 慢代谢PM *2/*2 *2/*3 *3/*3 AA GA GG GG GA AA 氯吡格雷是一种抗血小板药物，广泛用于急性冠脉综合征、缺血性脑血栓、闭塞性脉管炎和动脉硬化及血栓栓塞引起的并发症。心脏支架手术后的患者需长期服用氯吡格雷以防止支架内再梗。氯吡格雷主要经CYP2C19代谢活化后发挥抗血小板效应。CYP2C19 PM患者应用常规剂量的氯吡格雷后体内活性代谢物生产减少，对血小板的抑制作用下降。美国FDA和美国心脏病学会建议，对于CYP2C19慢代谢基因型患者需考虑改变治疗方案，具体意见为：CYP2C19*1/*1基因型个体应用氯吡格雷有效，可常规使用；CYP2C19*2或*3基因型个体对氯吡格雷疗效降低，建议更换成普拉格雷或替卡格雷；CYP2C19*2或*3突变型纯合子个体应用氯吡格雷效果差，建议换用普拉格雷或替卡格雷。 阿米替林为三环类抗抑郁药，主要用于焦虑性或激动性抑郁症的治疗。阿米替林在体内主要经CYP2C19代谢为活性代谢产物去甲替林。CYP2C19活性的高低可通过影响血液中阿米替林与去甲替林的浓度比，影响阿米替林的疗效和不良反应的产生。调整携带CYP2C19突变等位基因患者阿米替林的起始用药剂量有助于降低初始治疗的失败率。CPIC指南建议CYP2C19 EM和IM基因型患者应用常规起始剂量的阿米替林，而CYP2C19 PM基因型个体阿米替林的起始剂量应降低至常规剂量的50％，并进行治疗药物监测。 伏立康唑是一种广谱三唑类抗真菌药，CYP2C19是其主要代谢酶之一。CYP2C19 EM与PM个体间伏立康唑的血液浓度存在显著差异，PM个体在应用常规剂量药物时可能出现毒副反应，建议减少用药剂量；EM和IM个体可给予常规剂量。在常规剂量治疗时，若EM个体出现毒副反应或PM疗效不佳，均应考虑更换药物。FDA批准的药物说明书中指出应用伏立康唑前需检测CYP2C19基因型，以确保用药安全。 2、CYP2C9*2和CYP2C9*3多态性检测 CYP2C9是细胞色素P450酶（CYP）第二亚家族中的重要成员，占肝微粒体P450蛋白总量的20％。CYP2C