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TVLC术胆道损伤原因与处理 　　摘要：目的：总结腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发生的原因、处理方法及预防措施。 　　方法：回顾性分析12例腹腔镜胆道损伤患者的临床资料，分析其发生的原因、部位、处理方法和治疗结果。 　　结果：经腹腔引流、胆管壁修补、胆管端端吻合或胆肠吻合术后11例痊愈，1例出现胆管狭窄。 　　结论：腹腔镜胆囊切除术前正确选择病例，术中规范操作，及时正确把握中转开腹指征，是防止发生胆道损伤的有效措施；胆道损伤早期发现和正确处理对预后十分重要。 　　关键词：腹腔镜胆囊切除 胆道损伤 胆肠吻合 　　【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0052-02 　　随着腹腔镜手术设备的完善和手术操作技术的成熟，腹腔镜胆囊切除已成为良性胆囊疾病手术金标准，但其严重并发症――胆道损伤的发生也日益增多。我院自2003年7月至2013年10月开展LC手术3200余例，发生胆道损伤12例，发生率为0.37%，我们对12例病例进行了分析，现报告如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料：本组共12例，其中男3例，女9例，年龄35～69岁，平均45.6岁，均因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。 　　1.2 胆管损伤的部位及类型：胆总管横断伤8例，肝总管部分夹闭1例，胆管部分损伤1例，副肝管损伤1例，迷走胆管胆漏1例；术中发现10例，术后发现2例。 　　1.3 临床表现：本组术中发现胆总管横断伤8例，胆总管电灼伤1例，迷走胆管胆漏1例。1例术后1～2天出现腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛，腹腔穿刺获得胆汗。1例术后3～5天出现黄疸乏力、纳差，MRCP提示胆管部分梗阻。 　　1.4 处理方法：本组术中发现8例胆管横断伤及时中转开腹处理，另2例腹腔镜下处理，由于处理及时效果良好。①胆总管横断伤8例，立即中转开腹，7例行胆管端端吻合+T管引流，1例行肝总管空肠内引流术，1例3个月时“T”管自行脱出，其余6例“T”管支撑时间为6～9个月。②肝总管电灼伤1例腹腔镜下行修补、置管引流，2周后痊愈。③胆囊床迷走胆管胆漏病例腹腔镜下置双套管引流，1周后胆漏症状消失，B超检查腹腔内无积液，拔管出院。 　　本组术后发现2例，1例手术后第2天因腹膜炎急??剖腹探查发现为副胆管损伤，断端已回缩入肝内无法结扎，予以置多管引流，1月后痊愈。1例因黄疸、胆道部分梗阻于术后第5天再次手术，术中证实为铗夹至胆总管部分夹闭，予以行修补“T”管支撑引流，术后6个月痊愈。 　　2 结果 　　本组11例痊愈，术后随方1～4年无并发症，1例因3个月时“T”管自行脱出于1年后出现黄疸，MRCP检查提示胆总管狭窄，再次手术行胆肠吻合后痊愈。 　　3 讨论 　　3.1 原因。 　　3.1.1 解剖因素：胆道的变异很常见，胆囊管过长或过短甚至缺如，胆囊管开口于右肝管，胆囊管绕过胆总管前方或后方开口于胆总管。左、右副肝管开口于胆囊管或胆囊壶腹，迷走胆管的存在，三管关系辨认错误而损伤胆管。本组2例胆总管横断伤为胆囊管极短乃至缺如，1例副肝管损伤为开口于胆囊管。 　　3.1.2 局部病变因素：急性胆囊炎起病72小时以后由于胆囊化脓、坏疽，其周围组织发生水肿伴纤维化，Colot三角结构紊乱，瘢痕组织增生致密粘连，使三角关系辨认、分离困难，在过度牵拉胆囊时易将成角的胆（肝）总管误认为胆囊管而损伤。胆囊管结石嵌顿或Mirizzi综合征致胆囊管变短或胆囊管与胆总管致密粘连，分离时易致胆（肝）总管部分撕裂伤。 　　3.1.3 术中出血：在解剖Colat三角时如出现出血常导致术野不清，尤其是胆囊动脉回缩致三角内出血不止，术者慌张，盲目施夹，致胆（肝）总管损伤。本组1例肝总管部分夹闭即系此原因。 　　3.1.4 电灼使用不当：对于Colat三角脂肪堆积的患者在操作过程中反复多次电凝灼分离，尤其是对大块组织长时间凝切时因电热传导致胆管电灼损伤。 　　3.1.5 学习曲线：开展腹腔镜胆囊切除的早期由于操作者技术不熟练，警惕性高，病倒选择严格，因此发生胆道损伤的少，而当操作者技术较为成熟时，放松警惕，适应症放宽，盲目追求LC成功率，在遇见复杂及困难病例时而不能及时中转开腹致胆道损伤。本组有9例均发生在术者有400～700例LC操作经验时。 　　3.2 胆道损伤的诊断。 　　3.2.1 术中诊断：①胆囊切除术中发现肝门处有异常的胆管断口出现，特别是伴有胆汁流出；②“胆囊管”切断后近端大幅度回缩；③关腹前用白色纱条放在术野几分钟，纱条有黄染则需仔细寻找胆汁来源；④切除的胆囊标本有异常发现；⑤对手术操作困难，不能确定有无胆道损伤者，Winzhow孔放置引流管有利于术后早期发现与诊断。 　　3.2.2 术后诊断：术后出现黄疸、腹膜炎、引