四肠外养课件.pptVIP

第四节 肠外营养 肠外营养（parenteral nutrition PN） 一；肠外营养的适应征 营养不良者的术前应用 消化道瘘 急性重症胰腺炎 短肠综合征 严重感染与脓毒症 大面积烧伤 肝肾功能衰竭 等 一；肠外营养的适应征 肠道炎性疾病和Crohn病。 复杂手术后应用PN有利于病人康复，特别是腹部大手术之后。 恶性肿瘤病人化疗或放疗期间应用PN，可补充摄食不足。 或在营养支持的同时加用化疗药物。 二；肠外营养制剂 1；葡萄糖；优点 葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。来源丰富，价格低廉，组织器官可以直接利用。 通过血糖、尿糖检测其利用情况，相当方便。 补充100g/24h 就有显著节省蛋白质的作用 二；肠外营养的制剂 缺点 用于PN的葡萄糖往往浓度高，对静脉刺激大。 机体利用糖的能力有限， 5mg/kg*min 应急后普遍存在“胰岛素抵抗”，糖的利用更差，输入过快，过高可能导致高血糖、糖尿、甚至高渗性昏迷 不少病人合并有糖尿病 多余的糖转化为脂肪，沉积在器官，损害其功能。 二；肠外营养的制剂 2；脂肪乳剂 是PN的另一种重要能源。 大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂制成，和天然乳糜微粒相仿。 能量密度大10%的溶液1kcal/ml(4.18kj) 应激时其氧化率不变。甚至加快。 安全无毒 二；肠外营养的制剂 注意点； 输入太快可致胸闷、心悸、发热等反应 最大应用量2g/kg*d 分为长链甘油三酯（LCT），中链甘油三酯两种（MCT) LCT包含人体必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸。临床上应用普遍。 二；肠外营养的制剂 MCT的主要脂肪酸是辛酸及癸酸，代谢不依赖肉毒碱，代谢快，很少沉积。但不含有必须脂肪酸，大量输入可致毒性反应。 临床上特殊病人常选用兼含LCT、MCT的制剂（两者比重为1：1） 新制剂 二；肠外营养的制剂 3；复方氨基酸溶液 是按合理模式（人乳或鸡蛋白）配制的结晶、左旋氨基酸溶液。 其配方符合人体代谢的需要，是人体唯一的氮源。 有平衡型和特殊型两种 平衡型含8种必需氨基酸，8—12中非必需氨基酸。其组成符合正常机体代谢需要，适用于大多数病人 二；肠外营养的制剂 特殊氨基酸溶液专用于不同疾病 例如用于肝病的制剂中含支链氨基酸比较多，含芳香族氨基酸教少。用于肾病的制剂主要含有8种必需氨基酸，仅含少数非必需氨基酸（精氨酸、组氨酸）。有的含有谷氨酰胺 谷氨酰胺水溶性差，目前肠外营养制剂用其二肽物质：如甘氨酰--谷氨酰胺、丙氨酰--谷氨酰胺） 二；肠外营养的制剂 4；电解质； 钾、钠、氯、钙、镁、磷 磷在能量及合成代谢中发挥重要作用， 用于肠外营养的磷制剂：甘油磷酸纳含磷 10mmol/10ml 二；肠外营养的制剂 5；维生素，水溶性维生素、脂溶性维生素两种，均为复方制剂，每支注射液包含正常人各种维生素的每日基本需要量。 6；微量元素，锌，铜、铁、碘、铬等 三；全营养液混合（TNA） 先在3L袋里混合再输入，最合理。 根据病情及生化结果，添加电解质溶液 每天应补充水溶性维生素 禁食时间超过2—3周的要补充脂溶性维生素，微量元素。 溶液中需加入适量胰岛素；胰岛素：糖=1U：8—10G 四；肠外营养液的输入途径 1；量小，两周以内的PN，可经周围静脉输入。 长期PN经中心静脉输入。 常用的为颈内静脉、或锁骨下静脉。 五；肠外营养的并发症 1；技术性并发症 与中心静脉导管的放置或留置有关 穿刺致气胸、血管损伤、神经或胸导管损伤。 最严重的是空气栓塞，可导致迅速死亡。 五；肠外营养的并发症 2；代谢性并发症 1）；补充不足所致，血清电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏。 2）；糖代谢紊乱， 低血糖或高血糖、肝功能损害（主要是葡萄糖超负载）、 3）；肠外营养本身所；胆囊内胆泥或结石形成、胆汁淤积及肝酶谱升高、肠屏障功能减退。 五；肠外营养的并发症 3；感染性并发症 主要是导管性脓毒症。 临床表现：突发寒颤高热，重者可有感染性休克。 找不到其他感染灶可解释其寒颤、高热时应考虑导管性脓毒症。 五；肠外营养的并发症 处理：先做输液袋内液体的细菌培养，更换输夜，观察8小时，热不退，拔除导管并作导管培养。 若24小时热不退，选用抗生素。 预防措施：放置导管时严格遵守无菌操作原则，避免中心静脉导管多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理 六；肠外营养的监测 1；全身情况 有无脱水，水肿。有无发热，黄疸。 2；电解质，血糖及血气分析。开始每天测定，情况稳定后每周测仪次。 3；肝肾功能测定，每1-周测定一次。 4；营养指标 包括体重，淋巴细胞计数、白蛋白、转铁蛋白，前白蛋白测定，1—2周测定一次 举例 60kg的病人； 25%葡萄糖 1000（ml）