持续性异位娠课件.pptVIP

持续性异位妊娠的诊治 输卵管妊娠行保守治疗后，因保守性 手术时胚囊杀死的不完全，或未将异位妊娠组织去除完全，无法清除浸润至管壁肌层的滋养细胞，而使剩余的滋养细胞仍然可以继续生长 输卵管切除根治术，滋养细胞基本清除，残留的少许滋养细胞常能自行坏死吸收，但残留较多或 绒毛活性过强则持续生长 定义 HCG滴度下 降不明显或反而上升，阴道有不规则出血，可再次出现盆腔包块破 裂、腹痛、腹腔内出血，甚至严重者可危及生命. 病因 1．输卵管妊娠流产型或破裂型中，部分滋养细胞经输卯管伞端或破口处出血种植于盆、腹腔内，继发腹腔妊娠； 2．术中钳夹、牵拉输卵管，可能破坏管腔内绒毛，使之破碎，造成滋养细胞游离，经伞端 出血种植入腹腔，或逆行至输卵管间质部或官腔内种植存活. 早期异位妊娠滋养细胞植入处界限不清，保守性 手术清除时很容易残留部分滋养细胞。 影响因素 妊娠块物直径（2.5cm） 因早期输卵管妊娠，侵蚀的滋养细胞与输卵 管种植部位间缺少一个明确的分界面，使得胚囊剥离更困难， 不容易完全清除，至使大块滋养细胞残留。 B—HCG及血清孕酮水平 水平越高绒毛活性 越强，残余滋养细胞种植再生能力越强。与滋养细胞的侵蚀程度呈正相关. 影响因素 停经周数 6周，病灶较 小，术中不能准确确定病灶位置，且早期异位妊娠滋养细胞植 入处界限不清，手术剥离不易，容易残留滋养细胞；8 周，绒毛组织已侵入输卵管肌层，术中难以取尽，故PEP发生 率均较高。 盆腔情况 盆腔粘连严重，输卵管增粗、僵硬、扭曲者，不要一味追求保守性手术，否则只能增加PEP及再次宫外孕的机会。 影响因素 手术方式 输卵管伞端胚胎挤出术的PEP发生率高于 输卵管开窗取胚术；清除的妊娠组织先用收集带袋收集后再取出，可减少滋养细胞在腹腔内的再次种植， 诊断 大多数学者认可的诊断标 准为： ①术后测血清HCG升高、下降缓慢或72小时下降幅度小于 55％；或术后2周下降小于10% ②术后再次发生腹 腔内出血。 治疗 1. 期待治疗 用于无症状、血清HCG值水平低、血清HCT值下降缓慢的患者。少数无症状持续性异位妊娠者可自愈。 2.药物保守治疗 （1）MTX 主要采用肌肉注射 ，抑制了细胞内DNA的合成，致使滋养细胞死亡。其治疗的安全性己通过大剂量治疗妊娠滋养细胞 肿瘤而得到证实。它不诱发其他肿瘤，也不增加以后妊娠流产率和畸胎率，对婴儿智力和体格发育均无不良影响。 治疗 （2）米非司酮 孕酮拮抗剂，可以竞争性结合孕激素受体，起到阻断靶器官水平的作用 。它抑制滋养细胞增殖，诱导绒 毛及蜕膜组织凋亡，使其变性坏死。保守性手术后24 h内，尤其是有高危因素者，术后24 h内预防性口服米非司酮治疗5天能明 显降低PEP的发生率。 （3）中药治疗 中药有杀胚、活血化瘀、消徵散结、改善血液循环的作用。 治疗 3. 手术治疗 如腹腔内出血量较多，有继续出血可能者，可行二次手 术探查，但输卵管切除术的机会增加，有时候病灶可存在于 盆腔周围粘连的网膜内，需切除部分粘连大网膜送病理检查，术中可联合用药。 术前评估 明确有无高危因素。对辅助生殖技术后的异位妊娠要特别提高警惕，不只是滋养细胞活性高． 复合妊娠机会也高，需考虑宫内妊娠胚 胎的安危，需考虑存在其他部位异位妊娠的可能。 术前处理 术前可使用甲氨蝶呤、米非司酮等 进行预处理，以期降低滋养细胞活性，减少盆腔充血，利于手术。 预防方法 手术预防 ①切除输卵管前，降低腹腔冲洗频率，以减少妊娠 部位绒毛组织扩散至输卵管近端或腹腔内； ②切除输卵管前钳 夹输卵管伞端，同时电凝患侧输卵管峡部，以阻断输卵管，预防滋养细胞流向其他部位； ③若异位妊娠病灶接近输卵管峡部或 间质部切除输卵管后可预防性使用MTX治疗； 手术预防 ④输卵管切除后，将标本置于标本袋中取出腹腔，不宜直接经Trocar套管取出，术毕充分冲洗盆腹腔； ⑤对HCG水平低但粘连广泛者应仔细分离粘连，清除病灶及周边粘连组织并用大量生理盐水冲洗。对于输卵管破裂大出血者，首先钳夹闭合出血灶，基本吸除积血，事先不要头低足高位，以免排出妊娠物随腹腔内积血在体位改变时流向上腹部，粘附于大网膜或隐藏于肠间隙、膈下及肝脾下 隐窝内。输卵管妊娠破裂者术毕一定要找到绒毛组织。 手术预防 ⑥去除黄体对预