放射诊疗许可申请书doc 内蒙古卫监督所.docVIP

放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应在与申请内容相符的方框中打勾。 射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）和电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 单位总人数 放射工作人员数 申 请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗 □ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影`像诊断□ 放射诊疗许可申请表 申 请 单 位 提 交 的 资 料 1、材料目录 2、放射诊疗许可申请表 3、申请报告 共 页 4、《医疗机构执业许可证》、《设置医疗机构批准书》（复印件） 共 页 5、《大型医用设备配置许可证》（复印件） 共 页 6、本单位放射防护管理机构文件 共 页 7、放射防护专（兼）职管理人员名单 共 页 8、放射防护规章制度和放射事故应急预案 共 页 9、放射诊疗专业技术人员的任职资格证（复印件）共 页 10、相关知识培训及健康监护的证明材料 共 页 11、放射诊疗设备清单及合格证明 共 页 12、本年（或上年）度放射防护监测报告 共 页 13、本年（或上年）大型设备质量控制检测报告 共 页 14、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告 共 页 15、卫生行政部门规定的其他材料 共 页 校 验 、 换 证 提 交 的 资 料 1、《放射诊疗许可证》正、副本； 2、放射诊疗设备、放射工作人员清单及变动情况说明； 3、放射工作人员相关知识培训及健康监护资料；共 页 4、本年（或上年）度放射防护监测报告； 共 页 5本年（或上年）设备质量控制检测报告； 共 页 6、两年来本单位放射工作开展情况报告； 共 页 7、卫生行政部门规定的其他材料。 共 页 申请单位保证书 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日 射线装置 名称 装 置名 称 型 号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放 射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量 （Bq） 最大日操作量 （Bq） 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级□（） 乙级□ （） 丙级 □（） 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封 源装置 编号 装置 名称 型 号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期