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支架内急性血栓形成1例分析 天津胸科医院 冯津萍 病例介绍 女性 37岁 55Kg 07年9月16日因活动后咽痛伴牙痛以ACS入院，既往体健。 ECG大致正常 LV舒末径:40mm，EF:64%，前壁下壁运动异常 无烟酒嗜好，母亲50岁时猝死，父亲患脑卒中。 肌钙蛋白阳性，心肌酶正常， Fib:6.65 CHO:5.03, LDL:3.48 ,HDL:1.07 TG:0.92 策略 因钝缘支闭塞，首先开通钝缘支，再行前降支的治疗。 7FEBU3.5指引导管 Supersoft导丝 Sprinter2.0x20mm 预扩张 Firebird 2.5x33mm 支架 Pilot50导丝通过支架单元， Sprinter2.0x20mm 扩张支架单元 对吻扩张： 治疗 以后替罗非班持续静滴5天，阿司匹林200mg/日，氯吡格雷75mg/日，硝酸酯类和他丁类降脂药。住院期间和出院后患者仍有活动后咽堵伴牙痛症状，休息或含硝酸甘油后可以缓解。 3个月以后(12月18日）再次入院拟行LAD介入治疗 Fib:3.84 LDL:3.39 策略 6FJL4指引导管 BMW导丝 Cypher3.0x33mm 支架 术后情况 2小时后出现颈部发紧，ECG I,AVL,V2-V6ST段抬高0.1-0.5mv,T波高尖，继而阿斯发作，心电示波为室颤，给予2次电复律后恢复窦性心律， I,AVL,V2-V6ST段仍抬高，给予rt-pt50mg，分钟内静脉溶栓治疗，溶栓结束时ST段回落超过50%。CK:3388,CK-MB:207。住院期间仍有心绞痛，曾出现心功能不全。UCG示LV舒末径：50mm，EF:56% 5个月以后（08年5月2日）再次以反复咽痛伴牙痛，以ACS入院。 Fib:5.19 CHO:4.39 LDL:3.0 HDL:0.92 TG:1.15 考虑患者两次出现急性血栓，不除外抗血小板药物抵抗，加用西洛他唑100mg,Bid 特殊化验 右冠脉介入治疗策略（5月26日） 预扩张 IVUS观察斑块情况，决定如何放置支架 IVUS观察支架内是否贴壁不良，是否进行后扩张，IVUS再观察支架内贴壁情况 IVUS结果 再次进行IVUS观察，发现近中段支架内贴壁不良 IVUS观察支架内贴壁良好 随访 住院期间病情平稳，无前述症状。 目前患者再次PCI术后半年病情平稳，无前述症状。 支架内血栓形成因素 支架贴壁不良？ 支架近端或远端内膜撕裂？ 支架膨胀不全？ 远端夹层未被支架覆盖？ 抗血小板药物抵抗？ 5月8日复查冠脉造影 75.2% 77.8% 93.7% 0.59 0.35 5月8日 70-123% 蛋白S活性 0.09 0.33 花生四烯酸诱导血小板聚集率 70-140% 蛋白C活性 104.6% 75-125% 凝血酶III活性 0.52 0.32 0.49 ADP诱导血小板聚集率 0.32 0.33 0.41 血小板黏附 5月20日 5月15日 正常值 6FJR3.5指引导管,因不同轴换用6FJR4 Supersoft导丝，Sprinter2.0x20mm（8atm）预扩张 IVUS观察可见远段和中段多发斑块 由远及近放置Firebird 2.75x33mm （12atm）， 3.0x29mm （14atm）， 3.5x33mm （16atm） Quantum3.5x15mm（16-18-20atm）支架由远及近后扩张3次 再次送入Quantum3.5x15mm（18-20-24atm）支架内由远及近后扩张3次 * * 冠脉造影结果（07年9月16日） 7FEBU3.5指引导管 Supersoft导丝 Sprinter2.0x20mm 6-8atm预扩张 Firebird 2.5x33mm支架（16atm） 冠脉内注射硝酸甘油 Pilot50导丝通过支架单元，Sprinter2.0x20mm 扩张支架单元 对吻扩张：Supersoft导丝--Sprinter2.5x20mm 10-6atm Pilot50导丝--Sprinter2.0x20mm 6atm Sprinter2.5x20mm 20atm 拟进行前降支的介入治疗发现LCX支架内血栓形成 给予替罗非班10ml静脉注射，10ml/h静滴 20分钟后血栓减少，再于支架远端放置Firebird 2.5x33mm （10atm）支架 6FJL4指引导管，BMW导丝 Cypher3.0x33mm （16atm）支架