皮质激素在风湿疾病的临床应用.pptVIP

得宝松在临床中的应用 全身使用局部使用关节腔内注射 目的：局部作用最大化 全身作用最小化 关节腔内注射 关节腔内皮质类固醇注射目的是使局部作用最大化，全身作用最小化 主要用于骨关节炎、类风湿性关节炎等各种关节炎的辅助治疗 关节内类固醇作用的机制： 抑制血管形成，减少中性粒细胞移行到关节，减少炎症介质的产生 美国风湿病学会和骨科医师学会OA指南推荐关节内注射糖皮质激素的指征 关节内有非感染性炎症 关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好 炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和无法被抗炎药物缓解疼痛 关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳 绝对禁忌症 有皮质激素使用过敏史 全身性真菌感染 糖皮质激素治疗的禁忌症 糖尿病 高血压 结核 牛皮癣 精神症状 消化性溃疡 疱疹 胰岛素 利尿剂 抗结核治疗 密切控制 无出血的全程保护 糖皮质激素治疗的禁忌症 这些病人在治疗过程中应该给予特别的医学关注 并且治疗疗程应该尽量短 大部分的不良事件都是在长期使用皮质激素后才出现的 主要表现在：容易继发感染- 伤口愈合慢- 发育迟缓 – 骨质疏松 糖皮质激素的的不良事件 长期口服激素会导致以下危险 消化道溃疡、出血和/或穿孔 HPA的抑制 水钠潴留 Cushing氏综合症 肌病和骨质疏松 大多数副作用是可以避免的 或可通过采用合适的治疗方案而减轻 原则：尽可能维持下丘脑－垂体－肾上腺轴的功能稳定 不良事件的防治 尽可能短期使用 尽可能单剂量、在上午8时给药 在儿童，尽可能隔天给药 长期治疗中，逐渐减撤，每10天减少剂量10% 以小剂量维持（5~7.5mg） 监测体重、血压、精神状况、血钾及血糖 防止骨质疏松：在长期治疗中，可给予维生素D、钙、及/或二膦酸盐 不良事件的防治 皮质激素在风湿性疾病中的临床应用 张江林 解放军总医院风湿科 常需使用皮质激素的风湿病 1. 类风湿关节炎 2. 幼年类风湿关节炎 3. 红斑狼疮 4. 成人斯蒂尔病 5. 嗜酸性筋膜炎 6. 皮肌炎、多肌炎 7. 各种血管炎 8. 干燥综合征 9.复发性多软骨炎 10.其他（脂膜炎、间质性肺炎、自身免疫肝炎等） 皮质激素的评价 肾上腺皮质激素始终是我们时代最重要的一类药物 肾上腺皮质激素≠合成代谢类固醇 ? 使用正确 ? 误用或滥用 挽救生命 威胁生命 皮质激素 皮质激素的选择 甲基强的松龙冲击疗法 口服和局部激素的使用 激素的减量 激素副作用的预防 在正常个体中每天的产生：25 - 30 mg / 天 (在急性应急时，即刻释放 250 - 300 mg) 过度产生：CUSHING 综合症：高达400 mg / 天 不足: ADDISON 病：0.8 mg / 天 在长期治疗后突然停用皮质醇激素可以出现Addison样症状 皮质激素（内源性氢化可的松） 产生过度： CUSHING综合症 破坏蛋白质(皮肤，肌肉，骨骼，血管) 升高血糖 脂肪重新分布 (躯干，头颈，面部) 高血压 多毛 糖皮质激素对生理的影响（1） 不足：Addison 病 (皮质醇可以低到0.8 mg/day !) 失 NaCl， H2O 血液粘滞度增高 血压下降 高血钾- 无力 胃肠道症状 体重下降 糖皮质激素对生理影响（2） 糖皮质激素的药理作用 抗炎作用 免疫抑制作用 抑制脂质过氧化作用 增强对应激的抵抗力 血液和造血系统 中枢神经系统 骨骼肌 其他： 多环节炎症抑制作用 减少白细胞聚集，抑制炎症反应 抑制组胺和各种炎性介质的释放 减少毛细血管的通透性 稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放 松驰支气管平滑肌 增强传统的支气管扩张剂的效果 糖皮质激素的抗炎作用 糖皮质激素的免疫抑制作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 阻碍原始淋巴细胞的转化、破坏淋巴细胞 抑制淋巴因子所引起的炎症反应 糖皮质激素增强对应激的抵抗力 增加血管对血管活性物质的反应性， 升高血压 增加肾上腺素受体的表达 提高血糖水平，使机体有足够能量 对抗应激 激素停用综合征 当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时，突然停药后24～48小时，可出现情绪消沉、发热、呕吐、全身乏力、肌肉和关节酸痛等症状，系体内糖皮质激素水平突然下降所致 如出现此种情况，应恢复使用糖皮质激素，待症状缓解或消失后再缓慢减量至停药 反跳现象 如减量太快或突然停药，原有疾病的病情可加剧或恶化，是谓“反跳” 这不是肾上腺皮质机能不全，而是病人对皮质激素产生了依赖性所致。此时可恢复原有剂量或加用有效的非甾体治疗药，如消炎痛、布洛芬等，在症状缓解后再徐徐减量 糖皮质激素