结核病耐药机制及药物选择结核病防治骨培训课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 吡嗪酰胺 吡嗪酰胺的药敏试验很难进行 现有数据显示大约有50%的耐多药结核病病例对吡嗪酰胺具有耐药性，但频率不一 如果没有出现不良反应，可以在耐多药结核病治疗方案中加入吡嗪酰胺 在耐多药结核病治疗方案中加入乙胺丁醇 可能会出现对乙胺丁醇耐药性的过度诊断 突变和耐药性程度 体外试验： 可能会促进主要药物的渗入 在临床试验中防止对主要药物出现获得性耐药 Slide courtesy : Van Deun A幻灯片来源：Van Deun A 耐多药结核病的一线药物的采用 除二线药物外，考虑采用异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺治疗耐多药结核病 WHO Guidelines, 2006 可注射用抗结核药物 氨基糖甙类和/或多肽类的交叉耐药性 与氨基糖甙类和环肽耐药性有关的基因型是重叠的 获得对卷曲霉素耐药性的分离菌通常对卡那霉素和丁胺卡那霉素敏感。一少部分可能对卡那霉素具有耐药性，更少的一部分可能对丁胺卡那霉素具有耐药性。 获得对丁胺卡那霉素耐药性的分离菌基本上总是与对卡那霉素和卷曲霉素的耐药性有关 获得对链霉素耐药性的分离菌通常对卡那霉素、丁胺卡那霉素和卷曲霉素敏感。 极个别的菌株会发生显著的单步突变，获得对链霉素和卡那霉素的耐药性，不过尚不明确其分子机制 World Health Organization. Policy guidance on drug-susceptibility testing (DST) of second-line antituberculosis drugs. 2008 氟喹诺酮类药物(Fq) 第二代： 环丙沙星 氧氟沙星 第三代： 左氧氟沙星 司帕沙星 第四代： 莫西沙星 加替沙星 幻灯片来源：Caminero JA 萘啶酸 环丙沙星 诺氟沙星 莫西沙星 加替沙星 Lancet Infect Dis 2003; 3: 432–42 氟喹诺酮类药物、结核病与耐药性 表1：氟喹诺酮类药物抗结核分枝杆菌的最低抑菌浓度 左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星对肺结核的早期和扩展性早期杀菌活性 表2：早期杀菌活性（第0天至第2天） 左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星对肺结核的早期和扩展性早期杀菌活性 表3：扩展性早期杀菌活性（第2天至第7天） 异烟肼（INH）300 mg，左氧氟沙星1000mg，加替沙星400mg，或莫西沙星400mg，每天一次，连续7天 莫西沙星、加替沙星和大剂量的左氧氟沙星拥有非常好的早期杀菌活性（仅仅比异烟肼稍微低一些），以及更好的进展早期杀菌活性。 左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星对肺结核的早期和进展早期杀菌活性 试验发现在用于治疗耐多药结核病的多药治疗方案时，左氧氟沙星比氧氟沙星更有效。 成功率 左氧氟沙星组 氧氟沙星组 总体 90% 79.7% 对氧氟沙星敏感 96,2% 87.5% 对氧氟沙星耐药 78.6% 45.5% Yew WW. Chest 2003; 124: 1476-1481 氟喹诺酮类药物 根据体外活性和动物实验结果，现有的氟喹诺酮类药物按递减顺序排列为：莫西沙星=加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星 氧氟沙星由于成本低廉被普遍使用，但新的莫西沙星和左氧氟沙星更为有效 建议采用新的氟喹诺酮类药物治疗广泛耐药结核病 暂时先选择左氧氟沙星，直到有更多数据能确认莫西沙星的长期安全性为止。 WHO/HTM/TB/2008.402:1-247 口服二线药物 乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、环丝氨酸和对氨水杨酸（昂贵） 需要一种以上的口服二线药物来设计有效的耐多药结核病治疗方案 这些药物的不良反应是主要挑战之一 疗效不确定的药物 氯苯吩嗪；利奈唑胺；阿莫西林/克拉维酸钾；胺苯硫脲；亚胺培南/西司他丁；大剂量的异烟肼；克拉霉素 世界卫生组织不推荐将这些药物用于耐多药结核病病人的常规治疗 孟加拉国的结果证明氯苯吩嗪很有效（Van Deun A，提交手稿） 应该使用异烟肼和氯苯吩嗪治疗耐多药结核病吗？ Int J Tuberc Lung Dis 2005;9:232 Linezolid 600 mg q.d. added to an individualized MDR regimen may improve the chance of bacteriological conversion, providing a better chance of treatment success in only the most complicated MDR/XDR-TB cases.在