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普外考试辅导  十二、颈部疾病 十三、乳房疾病 十四、腹外疝 十五、腹部损伤 十六、急性化脓性腹膜炎 十七、胃、十二指肠疾病 十八、肠疾病 十九、阑尾炎 二十、直肠肛管疾病 二十一、肝脏疾病 二十二、门静脉高压症 二十三、胆道疾病 二十四、胰腺疾病 二十五、周围血管疾病 谢 谢 2．胆道疾病检查法 4 内镜逆行胰胆管造影 （ERCP） 应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。 5 CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP) 具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。 （3）术中和术后胆道镜 对于确定胆管内的结石、肿瘤及胆管狭窄和胆道出血的存在和随后给予治疗均很有帮助。术中可经胆总管切开处，术后可经T管窦道或皮下至肠盲袢插入胆道进行检查及治疗。 3．胆囊结石 （1）临床表现 视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而异。进油腻食物后消化道症状常加重。大的单发胆固醇结石在胆囊内不易发生嵌顿，小结石嵌于胆囊壶腹后，易导致急性胆囊炎：典型表现是胆绞痛，即阵发性右上腹绞痛、向右肩部放射，检查时右上腹部压痛，部分病人可触到肿大的胆囊，Murphy征（墨菲征）阳性，肝区有叩击痛。 （2）诊断要点 1 病史 反复发作胆绞痛。 2 体检 右上腹压痛，可有程度不等的肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩痛。 3 特殊检查 B超检查用于确诊胆囊结石的准确率约96％，口服法胆囊造影对结石诊断及了解胆囊功能有一定帮助。 3．胆囊结石 （3）胆囊切除术适应证 胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法， 胆囊切除术适应证为： 胆囊结石 急、慢性胆囊炎 胆囊息肉 胆囊肿瘤 [附] 肝外胆管结石 [临床表现] 平时无症状，一旦并发感染： Charcot三联症 腹痛、寒战高热、黄疸 黄疸出现时间：胆囊功能好48~72h出现 胆囊功能差8~24h出现 [化验] 血清和尿胆红素升高；尿胆原降低或消失， 粪中尿胆原减少。 [影像] 首选B超检查 4．急性胆囊炎 临床表现 有典型的发病过程，常在进食油脂食物后发病，表现为右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，疼痛向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐等消化道症状，严重者可有畏寒发热。 查体时右上腹有压痛和肌紧张，Murphy征阳性，常可在右肋缘下触到肿大而有触痛的胆囊。炎性胆囊被大网膜包裹时，于右上腹可触及边界不清、有压痛的肿块。 严重者可演变成化脓性、坏疽性胆囊炎时，患者病变范围扩大、中毒症状明显，可有寒战、高热和白细胞计数明显升高。 “96.男，55岁，肥胖。餐后发作右上腹部阵发性绞痛，每次发作持续约1~2小时，疼痛向右肩背部放射，伴有饱胀感。首选的检查方法是 A.B超 ◎ B.CT C.MRI D.上消化道钡餐 E.口服胆囊造影 5．急性梗阻性化脓性胆管炎 （1）病因 急性梗阻性化脓性胆管炎约80％病人因胆管结石所致，约20％病人因胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等导致胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。 导致化脓性感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及厌氧菌。如混合感染时，病情更加严重。 5．急性梗阻性化脓性胆管炎 （2）临床表现 起病急骤，突发剑突下或右上腹部胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。病情常发展迅速。出现全身发绀、低血压休克，并发急性呼吸和急性肾衰竭，严重者可在短期内死亡。 体温常高达的40℃以上，脉速达120-140次／分以上，血压降低，呼吸浅快。剑突下有压痛和肌紧张，肝大。肝区有叩击痛，有时可触及肿大的胆囊。 实验室检查白细胞计数及中性粒细胞数均明显升高。许多病人出现代谢性酸中毒，血氧分压明显下降。 在Charcot三联征的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备Reynolds五联征即可诊断。 5．急性梗阻性化脓性胆管炎 （3）治疗原则 治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。 手术前短期积极准备，包括纠正水