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异常子宫出血的内窥镜诊治 异常子宫出血的宫腔镜所见 子宫内膜增生 子宫内膜息肉 粘膜下肌瘤 宫内异物 子宫内膜炎 子宫内膜癌 异常子宫出血的宫腔镜治疗 首选术式：经宫颈子宫内膜电切去除术 --TCRE 第一代子宫内膜去除术式---EA 异常子宫出血治疗的历史 破坏子宫内膜： 化学方法：硫酸锌、奎宁、95%酒精 物理方法：冷冻、微波、热水、三氯醋酸 1980年Gary激光去除子宫内膜 1988Lin用滚球电极电凝子宫内膜(EA) 1989宁Magos前列腺电切镜去除子宫内膜（TCRE） 90年代中期第二代子宫内膜去除术问世 EA/TCRE 基本原理：破坏或切除子宫内膜全层及其下方部分的浅肌层组织 目的：防止子宫内膜再生，控制子宫的过度出血，可以代替部分子宫切除，治愈保守治疗无效的月经过多和功血 优点：创伤比值小，效价比高，并发症少，与子宫切除相比有更大的优越性。 第一代EA术---金标准 经过多年的发展用单极高频电的第一代宫腔镜手术已十分成熟 被誉为经典的宫腔镜手术，现代微创外科成功的典范 但远期预后仍是人们至为关心的问题 EA优点 微创 疼痛轻 住院时间短 恢复快 有经验者施术安全 患者接受性好 费用低（相对） EA缺点 效果不肯定 常需第二次手术 需要经验及技巧 未诊断的病变，无法送标本病理检查 促使子宫内膜细胞进入腹腔 难以评估术后的异常子宫出血 掩盖子宫内膜癌？ 子宫切除率未下降 EA适应症 久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患 子宫8-9周大小，宫腔10-12cm 粘膜下肌瘤4-5cm 无生育要求 EA禁忌症 宫颈瘢痕，不能充分扩张者 子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫腔者 生殖道感染急性期 心、肝、肾功能衰竭急性期 患者接受能力差，本术旨在解除症状，而非根治术 宫腔镜手术灌流液 宫腔镜手术灌流液种类 5%葡萄糖液（常用于宫腔镜检查） 盐水（电切术） 5%甘露醇 3%山梨醇 1.5%甘氨酸 蒸馏水 灌流液作用 膨胀宫腔 清除宫腔内血液 降温 冲洗镜头 EA/TCRE切除范围 全部切除：宫腔和宫颈上段内膜 部分切除：宫腔上2/3内膜 术前准备 1.详细询问病史： 1）年龄：大多数功血及子宫肌瘤患者年龄均大于40岁，这些患者是此术式的选择对象。较为年轻的妇女应先行性激素周期治疗。原因a:功血常为暂时性内分泌失调可能自愈；b:以后的生育问题；c:复发率高。 2）产次：多数此类术式患者已有子女，未产妇的宫颈长而硬，术时宫颈口至少扩张到10号，以置入电切镜，术前宫颈插入扩张棒或前列腺素等可使宫颈软化。 3）手术的适应性：该手术时间较短，手术可在局麻加强化下进行，但截石位对合并严重的呼吸道疾患者仍有困难，对支气管炎、肺气肿、冠心病、高血压、慢性肾病等也存在同样问题。 术前准备 4）生育：成功的TCRE术可导致无月经和不育，对于老年妇女完全能接受，对年轻妇女需仔细讲解，充分沟通。宫外孕的可能性仍存在。与之相反，术后有周期性出血者，不管量有多少，均有妊娠的危险。TCRE术同时腹腔镜绝育可能更为合适，同时还能防止灌流液进入腹腔。 5）出血：评估患者失血情况，有周期的月经过多对TCRE术反应良好，若为月经中期、经前、经后出血或淋漓出血不净，则应仔细检查，除外子宫内膜增生或内膜息肉。 6）疼痛：子宫内膜异位症或子宫腺肌病引起的经期下腹痛，常伴有严重的下腰痛，TCRE术后可能完全无月经，但严重的痛经，只有子宫切除才能治愈。 术前准备 7）既往手术史 ：多次刮宫、子宫肌瘤剔除术，剖宫产术，术中均有子宫穿孔的可能性，应足够重视。 2.全面体格检查： 1）全身检查：血压、脉搏及全身检查，以发现全身性疾患 2）妇科检查：子宫外形不规则，可以多发肌瘤，难以用激光及电切镜治疗。最适合的是粘膜下肌瘤。TCRE术成功的重要单一指标是子宫大小，尤其是子宫腔的大小，子宫12周，宫腔12cm，手术将十分困难。 3）实验室检查：血、尿常规、凝血相、阴道分泌物、宫颈刮片等。 术前准备 4）特殊检查：心电图、胸透等。 5)妇科B超：了解子宫大小、形态、位置、内膜厚度及附件区有无包快等。 6）宫腔镜检查：提供有关宫腔形态、有无息肉、内突及变形等准确信息，估计手术的可能性和难易程度，并可定位活检。 7）子宫内膜活检：围绝经期妇女的子宫内膜的中、重度非典型增生者有25%发展为子宫内膜癌，因此，必须采取内膜活检，排除子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。 术前准备 3.咨询：就术中、术后的并发症，远期预后、疼痛、出血等症状的缓解情况与病人充分沟通，得到病人正式的允诺。 4.子宫内膜预处理：药物预处理可使子宫内膜萎缩，子宫体积缩小，减少血管再生，缩短手术时间，出血减少，易于施术。常用的药物有：达那唑、内美通、Gn