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正确认识术后早期低氧血症 的危害与处理 昆明市第一人医院? 马国良 术后早期低氧血症是临床常见最具有意义的并发症，又是诱发和加重术后其他并发症和致残率、死亡率的原因及启动因子，必须正确认识低氧血症的危害并及时处理。 一、根据SPO2与PaO2相关性可将低氧血症分为三级·SPO2＞80%与PaO2＞50mmHg为轻度低氧血症·SPO2　60%与PaO2　30-50mmHg为中度低氧血症·SPO2＜60%与PaO2＜30mmHg为重度低氧血症·当SPO2＜90%与PaO2＜60mmHg时，由于组织供氧减少，必须行氧治疗·在氧治疗后，SPO2 95-96%与PaO280mmHg是氧治疗目的达标 二、术后低氧血症增加的因素1、手术因素·手术部位、手术方式与低氧血症发生密切相关·剖胸全肺切除术致肺容积减少，气体交换面积下降致肺功能不全·手术创伤造成肺微循环损害，肺泡Ⅱ型细胞功能受抑制，使肺表面活性物质的产生减少，血管通透性增加，致肺间质水肿，肺泡功能受破坏 ·上腹部手术较下腹部手术更易影响术后呼吸功能，因手术刺激脏器表面末稍神经，传至中枢反射性抑制膈神经，使膈肌功能下降·手术伤口疼痛、包紥过紧无力咳痰，气道分泌物增多，肺有效通气降低、导致肺通气和/或换气功能障碍引起低氧血症·手术时间长、创伤大、易损伤周围重要器官术后并发低氧血症多 2、患者因素·术前伴有慢性呼吸疾病是术后产生肺部并发症的重要原因·老年人随着年龄增长，SPO2逐渐下降1-3%，体检可发现肺容量、残气量和肺活量下降，产生老年性低氧血症·呼吸道感染是术后诱发低氧血症的重要原因 ·高龄、肺功能差、喉返神经麻痹、营养不良、胸胃排空不畅出现误吸机会增加，术后最易发生严重的呼吸道感染·术前长期吸烟是慢性阻塞性肺病（COPD）的重要危险因素，由于粘膜分泌物多、气道净化能力弱、肺泡内吞噬细胞功能差引起感染、致通气不足引发呼衰·患者术前合并基础疾病，对手术耐力差，术后恢复困难，易出现术后并发症，肺水肿、心衰、深静脉血栓、脱落形成肺栓 3、麻醉因素·长时间手术麻醉或患者并存肝肾功能不全会影响麻醉药物代谢致病人苏醒延迟·麻醉者未经评估，就匆忙拔气管导管或患者恢复期躁动而意外拔管，均因呼吸功能未完全恢复，通气和换气功能受阻，发生低氧血症 ·拔管后分泌物多，昏睡引起舌后坠继发呼吸道梗阻，是导致即刻和术后早期低氧血症原因之一·对术前存在的哮喘病和心功能不全者，恢复期的疼痛躁动、拔管时机不当，强烈应激反应可诱发气道痉挛和心源性肺水肿而导致低氧血症·术中大出血或术后引流过多，或因麻醉药的血管扩张作用，血压下降往往采取大量输液扩容，晶体液过多加重心肺负担，也是加速低氧血症的发生 三、术后低氧血症的危害1、低氧对组织的损害分三阶段·初级阶段：血液含氧量减少，组织供血不足引起细胞供氧减少，可致细胞代谢异常和功能紊乱，甚至细胞死亡·次级阶段：继发于初级阶段，由多种因素介导的细胞损伤性变化·三级阶段：继发于次级阶段，细胞死亡和凋亡 2、对中枢神经系统·缺氧时大脑皮质首先受损，其次到皮层下及脑干生命中枢·急性缺氧，可引起头痛、情绪激动、思维力、记忆力、判断力降低和丧失，以及运动不协调等·缺氧严重时，可致烦燥不安、谵妄、癫痫样抽搐、意识丧失以及昏迷死亡 3、心血管系统·低氧早期为心率增快、血压升高·严重低氧血症时，出现各种心律失常、继及心率变慢、周围循环衰竭、四肢厥冷、甚至心跳骤停 4、呼吸系统·缺氧时患者呼吸困难、胸部有重压感或窘迫感、端坐呼吸·严重缺氧出现呼吸变浅、变慢、紫绀、呼吸停止5、伤口愈合/感染·组织氧供在伤口愈合及感染中起重要作用·组织氧供水平低、会降低伤口愈合及对感染的抵抗力，使住院时间延长 四、术后低氧血症的处理1、术后低氧血症是紧急抢救的急症·要求迅速处理，果断有效·不可观望和拖延·有效处理可降低术后病人的严重并发症的发生率和死亡率 2、氧疗·早期采用鼻导管或面罩吸氧，可迅速提高动脉血氧饱和度，改善低氧血症，维持组织的氧供/氧耗平衡·若血氧饱和度持续＜90%时，应吸入大流量高浓度氧·若仍不能改善低氧血症或怀凝急性呼吸窘迫症，立即气管插管机械通气治疗 3、保持气道通畅·术毕回病房4h就鼓励病人咳嗽，深呼吸·痰液粘稠者，行雾化吸入治疗·老年人肺功能低下，吸痰不易太长，同时在另一鼻孔吸氧，必要时加大氧浓度·行机械通气是治疗严重低氧血症是主要的措施，可行无创或有创机械通气，根据血气分析调控呼吸参数，防止通气不足或过度通气 4、术后镇痛，选用止痛作用快，对呼吸抑制轻的镇痛药物5、维持呼吸和循环稳定 五、监测1、脉搏血氧饱和度·可反应组织氧合功能和循环功