慢性乙型肝炎殊患者治疗.pptVIP

* 在中国，HBV感染是引起肝衰竭的主要病因之一。HBV相关肝衰竭可进一步分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。核苷（酸）类似物可安全应用于HBV相关肝衰竭的治疗，并可改善患者的预后。 核苷（酸）类似物用于HBV相关的急性、亚急性肝衰竭患者抗病毒治疗的指征为HBsAg阳性或HBV DNA阳性，抗病毒治疗应持续至HBsAg血清学转换 ，选择的药物建议应用抑制病毒作用迅速的核苷类似物 。 血浆中HBV DNA载量与慢加急性、慢性肝衰竭的预后相关，病毒载量高者预后较差。慢加急性、慢性肝衰竭患者应用核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗可改善患者病情、提高生存率并可降低肝移植后乙型肝炎复发的风险。对于早、中期HBV相关慢加急性肝衰竭患者，如果HBV DNA阳性即可考虑抗病毒治疗；需要进行肝脏移植患者，只要HBsAg或HBV DNA阳性就应进行抗病毒治疗。治疗的药物同样建议选择抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物。 * 2006年有一项欧洲多中心的研究报道17例HBV相关急性乙肝肝衰竭应用LAM治疗，其中14例患者未经肝移植痊愈并最终实现了HBsAg消失。另外三例患者接受肝移植。从幻灯片上来看，虚线代表的是接受肝移植的三例患者，实线为14例未经肝移植患者。这项研究采用的是历史队列对照，结果表明，对于急性肝衰竭，应用拉米夫定抗病毒，可以将患者的不需肝移植的生存率从20%提高到82.4%。在这14例患者中，均在6个月内HBsAg阴转。从患者的ALT水平与PT INR来看，所有患者应用LAM抗病毒后均有ALT下降，但如果患者ALT下降伴有PT INR改善的话，那么患者的预后比较好，而如果不伴有PT INR的改善，那么提示患者的预后不良。 * 现有的推荐的操作规程，如上图所示。该流程图来自于2005年欧美肝移植患者抗HBV共识 * 对于合并HBV感染的肝细胞癌患者，外科手术切除或射频消融治疗可导致HBV复制活跃，加重肝功能损害，可视肝功能代偿情况来选择抗病毒治疗。IFN-α既可抗病毒又可以达到抗肿瘤的效果，可延迟肿瘤复发，延长患者的中位生存期。如患者能耐受IFN-α治疗，应首选IFN-α抗病毒治疗。如患者存在IFN-α应用的禁忌证，可根据患者HBV DNA载量、肝硬化代偿情况与肾功能等选择LAM、ADV、ETV与LdT等核苷（酸）类似物治疗 * 这张图比较的是两组患者2年死亡率，可见应用干扰素治疗可以降低患者2年死亡率，危险比为0.65，两组比较存在显著性差异。 * 该研究比较的是两组患者肿瘤复发率，同样，IFN治疗组优于未应用IFN组，危险比为0.86，两组患者具有统计学差异。 8-20%患者不能耐受IFN治疗而停药！！ 既往有多项研究表明，儿童患者应用干扰素疗效与成人相当。然后我们再来看一下不良反应的情况。2004年张鸿飞教授发表了一项国内的研究比较了成人与儿童患者应用干扰素不良反应的发生情况。这项研究工纳入干扰素治疗成人患者114例，儿童患者261例。结果表明儿童患者流感样症状与发热比率低于成人患者，而且我们都知道儿童患者对于骨髓抑制的耐受情况要优于成人患者。 拉米夫定治疗儿童患者的研究发表于2002年NEJM，该研究….. * LAM治疗儿童患者的临床试验表明，LAM可安全有效地抑制HBV DNA，并增加患者HBeAg血清学转换率，但治疗1～3年LAM耐药率分别为19%、49%与64%， 这是影响儿童患者应用的关键。 ADV治疗儿童患者……要注意的是不同年龄段对应的剂量不同是根据其之前的II期等研究的结果。 * 该研究的主要重点为HBV DNA 3log 并ALT复常.，我们看一下，治疗48周后，在总的人群中，两组是有差异的，但是如果按照年龄区分的话，可以发现差异主要在12-18岁这个年龄组，因此正式基于这个研究FDA批准ADV用于儿童患者的年龄段为12-17岁。 * 妊娠患者是我们介绍的重点，首先我们强调，应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗：在孕前6个月完成抗病毒治疗.当然，在相当一部分患者，这个目标很难实现。因此对于以下情况,首先为意外妊娠患者的抗病毒治疗，共识强调要根据之前应用的药物不同而采用不同的措施……，其中拉米夫定与替诺福韦酯是有大量经验的 ，见下页。 * 在美国有抗反转录病毒妊娠注册系统，2008年该注册系统的年度报告中共收集了1989年至2008年7月的……,当然还有相当一部分患者是没有注册的，可以说拉米夫定与替诺福韦酯是有大量证据的。关于替比夫定强调一下，是妊娠B级，而且也是有循证医学证据的。如文中所示，因此国内外的观点都是建议可以用的 。 在这里强调对患者肝炎发作原因的判断，我们都知道在妊娠期间，母体的整体免疫状态时调整到一个相对免疫耐受状态，从而减低对于胎儿的免疫排斥。因此在妊娠期间很少出现肝炎发作，