心电图在急性冠状动脉综合征中的应用华医院.pptVIP

心电图在急性冠状动脉综合征中的应用 心电图是最早、最常用、最基本、最快捷的诊断方法 ACS病理生理 墓碑型ST段抬高 影响心电图判断因素 无AMI却表现ST 段抬高 早期复极 左室肥大 心包炎/心肌炎 左心室室壁瘤 肥厚型心肌病 低温 心室起搏心律 左束支传导阻滞 影响心电图判断因素 无心肌缺血却表现ST段压低 低钾血症 洋地黄作用 肺源性心脏病和右室劳损 早期复极 左室肥大 室性起搏心律 左束支传导阻滞 影响心电图判断因素 无心肌缺血却表现T波倒置 幼稚型T波 癫痫发作 or 阿-斯综合症 心动过速后T波倒置 起搏心律后T波倒置 颅内疾病 (脑出血) 二尖瓣脱垂 心包炎 原发或继发心肌病 影响心电图判断因素 无心肌缺血却表现T波倒置 肺源性心脏病 自发性气胸 心肌挫伤 左室肥大 室性起搏心律 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 ACS新服务体系 ——五环服务 注意 ST段抬高的形态十分重要，当ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上时，心肌梗死的可能性较小。? A.凹面向上的ST段抬高呈微笑状，常为良性，尤其是健康无症状者； B.凸面向上的ST段抬高呈皱眉状，常为急性损伤型心电图改变?? ?不同临床意义的ST段抬高? ? ST段抬高的范围与程度?? 心电图ST段抬高的导联数一般比坏死性Q波记录的范围大。 除此以外，ST段抬高的程度变化也很大，部分病例可能升高1~2mm，如果不仔细与对照的心电图相比，可误为正常。 但大多数病例能有≥5mm以上的ST段显著升高，此时可掩盖T波的超急性期改变，可掩盖R波振幅降低的改变。? ST段抬高的持续时间与演变 ? ST段抬高的总时间可持续几个小时，但多数病例将持续几天或十几天。 ST段演变开始的时间可在病理性Q波出现后，或在胸痛发作后7～12h，因而就医时间较晚的部分病例，ST段抬高期可能误漏。 临床资料提示，急性下壁梗死时，ST段抬高的持续时间较长，90%患者ST段的抬高在2周内逐渐消退，而前壁心肌梗死则ST段演变发生的时间早，但前壁仅仅部分病例的ST段能完全恢复正常。 有效的再灌注治疗（溶栓与PCI）能使抬高的ST段迅速或完全恢复。当抬高的ST段在1～2周仍不恢复，经1～6个月随访还不恢复者，应考虑发生了室壁瘤，可经超声心动图及造影给予证实。? ST段改变的临床意义?? ①与超急性期T波改变一样，ST段抬高不只见于急性心肌梗死，还可在很多临床情况时出现，例如变异型心绞痛、早复极综合征、急性心包炎等。所以胸痛患者的ST段抬高仅能高度提示发生了心肌梗死，但仍不足以确定心肌梗死的诊断，此期心肌梗死的最终诊断有赖于心肌生化标记物的升高； ②抬高的ST段可以自然演变性回落，也可经再灌注治疗后回落，及早有效的再灌注治疗可使抬高的ST段迅速回落，并且部分病人可能不发生心肌坏死； ③有意义的ST段抬高是指两个以上相邻导联J点后的ST段抬高，抬高的幅度需≥0.2mV（胸导）或0.1mV； ④胸痛伴ST段抬高能高度提示发生了心肌梗死，为了及早开始再灌注治疗，挽救存活心肌，可以不等心肌生化标记物结果证实心肌梗死则可开始治疗，由于有这种心电图表现的心肌梗死病人多数是红色血栓形成的冠状动脉完全闭塞，故适合做急诊溶栓或冠状动脉介入治疗。? 尽快、充分、持续开通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命 要注意ST段改变的导联数目和幅度： ST段改变的导联数目越多，程度越重，发生心肌梗死及恶性心脏事件的可能性越大。? ? ST段不同位置与形态改变的临床意义： ST段抬高或压低的心电图导联分布与其后心肌梗死发生的部位高度相关，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联的ST段抬高属于广泛导联的ST段改变，提示左主干及三支冠状动脉存在病变。当胸前导联ST段抬高的凹面向下，近乎等电位线，继而过渡到T波深倒时，提示前降支有高度狭窄。胸导联出现的ST段改变者1年内死亡率或心肌梗死发生率12.4%，而发生在其他导联时，死亡或心肌梗死的发生率7%～8%（P=0.002）。? AMI患者梗死相关血管分布 前降支：44%~56% 右冠状动脉：27%~39% 回旋支：17% 心电图与罪犯血管的定位 回旋