化脓性膜炎分析课件.pptVIP

* * 急性化脓性腹膜炎 北京大学第三医院普外科 2002.5.30 （Acute Suppurative Peritonitis） 腹膜炎定义 腹膜受到物理性、化学性、细菌性刺激时发生急性炎症反应 Diffuse peritonitis----波及全腹 Localized peritonitis----波及腹部1/2以下 Abscess ----更局限 腹膜的解剖及生理 单层间皮细胞，半透膜，深面疏松组织内含胶原弹力纤维，其间有吞噬细胞和网状细胞。 脏层腹膜、壁层腹膜、网膜 、韧带 腹腔的解剖间隙 结肠上 肝上(右肝前、右肝后、左肝上) 肝下(右肝下、左肝下--小网膜囊及胃前) 结肠下 右结肠沟、右结肠窦 左结肠窦、左结肠沟 盆腔 腹膜的神经支配 前腹壁腹膜：T6～T12肋间神经分布，对化学性刺激敏感，定位明确，可伴有压痛、反跳痛、肌紧张----体壁性疼痛 脏层及后腹壁腹膜：植物神经分布，对牵拉、张力、梗阻、缺血刺激敏感，定位不明确，表现为出汗、心率加快或减慢、面色苍白、血压变化，可伴有放射痛----内脏性疼痛 腹膜的功能 吸收功能 水份、晶体溶质、脂肪滴 渗液、细菌及其颗粒物质、毒素 易发生毒血症及菌血症 上腹占2/3，膈下的吸收功能最强 分泌功能 含有液体、纤维蛋白，白细胞、抗体等 防御功能 淋巴细胞，白细胞，抗体 大网膜的包裹作用 修复功能 修复细胞 单核细胞、吞噬细胞、成纤维细胞 残留的间皮细胞 纤维蛋白渗出 粘连 纤维带 72Hr纤维愈合，7～8天间皮愈合 腹液流动与吸收 腹液75～100CC，由下向上流动 通过膈下淋巴管吸收 解剖间隙 体位及重力 Morrison窝、Douglas窝 腹膜炎的病因及分类 化学性 血腹、尿腹、消化液 细菌性 各种化脓菌 两者可相互转化 Primary peritonitis 身体其他部位（不在腹腔）细菌通过血液、淋巴等途径转移到腹腔，而引起腹膜化脓性炎症 多见于低抗力低下者 肝硬化腹水、肾衰、免疫功能低下 感染的细菌多为G+菌 Secondary peritonitis 腹腔内原发感染灶进一步发展 腹腔内脏器损伤所引起 ?空腔脏器的炎症及穿孔：阑尾炎、胰腺炎，胃十 二指肠溃疡的穿孔等。 ?空腔脏器的破裂：外伤造成胃肠道破裂、输尿管断裂、膀胱破裂等。 ?实质脏器破裂：肝、脾破裂引起的血性腹膜炎。 ?腹内脏器缺血或坏死：肠系膜动脉栓塞引起的肠管缺血坏死。 ?术中的腹腔污染，胃肠道吻合口漏，胆漏，胰漏等。 病生理 腹膜充血、水肿、血管扩张 肠壁充血、水肿、肠管扩张 大量渗液积聚于腹膜下、腹腔 肠管内大量肠液积聚 大分子物，脓细胞，脱落内皮细胞、纤维素，细菌等形成脓苔 肠蠕动减弱，内容物蓄积，通透性增加，细菌增生及移位 腹腔内的渗出吸收引起毒血症及菌血症 ／ ＼ 肠壁水肿、蠕动减弱 内毒素及细菌入血 ＼ ／ 腹膜炎症 屏障作用减弱 细菌增加 比例改变 吸收入血 ＼ 大量液体渗出 ＼ ／ 肠液积聚 致病细菌 肠道细菌的分布 空腹时胃内无活菌 胃酸降低时可有肠道杆菌及链球菌 肠麻痹时上部小肠细菌增加，厌氧菌增加 结肠内含菌1014/g大便，为非芽胞性厌氧菌 类杆菌、真杆菌、双歧杆菌等。 ?影响腹腔对细菌防御的因素 致病菌的数量104～106/ml(G) 化学性腹膜炎，腹内脏器缺血， 组织坏死、异物，机体低抗力低下时 易发细菌感染 ?腹腔内的细菌感染特点 多为混合感染85～90％，常见大肠杆菌、克雷伯杆菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、肠球菌消化链球菌、梭状芽胞杆菌、脆弱类杆菌等 1/3血培养阳性，常见有大肠杆菌及脆弱类杆菌 需、厌氧菌有相互协同作用 腹腔细菌感染后8～12Hr可扩散至全腹 速度由病变性质、部位、体位决定 临床表现 依原发病变性质及部位而异 内脏穿孔及破裂，发病急，扩散快,多发生弥漫性腹膜炎 由炎症病灶继发腹膜炎，初期在病灶部位呈局限性腹膜炎，后扩散为弥漫性腹膜炎。 腹膜炎可吸收或局限 ?反射症状(初期症状) 腹痛----持续，活动时加重 恶心、呕吐----初期为反射性 压痛、反跳痛、肌紧张 压痛最明显部位与原发病变一致 ?中毒症状 全身表现 发烧或体温不升，心率快，呼吸浅快；头痛、头晕或神智不清 肠麻痹表现 腹胀，肠鸣音减弱，甚至消失 毒血症及菌血