产后出血诊治.pptVIP

产后出血的诊治 潍坊市妇幼保健院 VIP病房 牟莹莹 产后出血的现状 产后出血的发生率约为5%-10%。 据统计全球每年孕产妇死亡近60万，前3位死因是产科出血（24%）、间接产科原因（20%）和感染（15%）。 产后出血的定义 产后出血（postpartum haemorrhage,PPH）是指胎儿娩出后2h内出血量≥400ml或24h内出血量≥500ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。 绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。 产后出血的原因和高危因素 产后出血的四大原因： 宫缩乏力（70%-90%） 产道损伤（20%） 胎盘因素（10%） 凝血功能障碍（1%） 产后出血的原因和高危因素 一、宫缩乏力 1.全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等 2.药物：过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 3.产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败等 4.产科并发症：子痫前期等 5.羊膜腔内感染：胎膜破裂时间长、发热等 6.子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 7.子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 8.子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫等 产后出血的原因和高危因素 二、产道损伤 1.宫颈、阴道或会阴撕裂：急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等 2.剖宫产子宫切口延伸或撕裂：胎位不正、胎头位置过低 3.子宫破裂：前次子宫手术史 4.子宫内翻：多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当 产后出血的原因和高危因素 三、胎盘因素 1.胎盘异常：多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥 2.胎盘、胎膜残留：产次多、既往胎盘粘连史 产后出血的原因和高危因素 四、凝血功能障碍 1.血液性疾病：遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 2.肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 3.产科DIC：羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期 产后出血的诊断 产后出血的诊断不难，难的事对失血量的测量和估计，大出血时易诊断，少量缓慢出血易误诊。失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数。 注：妊娠末期血容量（L）的简易计算： 非孕期体重（Kg）×10% 常用的估计失血量的方法 1.称重法或容积法 2.监测生命体征、尿量和精神状态 3.休克指数法 4.血红蛋白测定 称重法 产前将孕妇预备用的敷料或会阴垫称重，产后将被血液浸湿的敷料再次称重，两者的重量差除以1.05（血液的比重）即可得到出血的毫升数。公式如下： 出血量（ml）＝血液重量（g）/1.05 受羊水污染、血液蒸发等影响。 容积法 直接收集血液并测量容积，接血盆、负压吸引器等收集。 有时会遗漏纱布上的血液，收集不全或者血液中羊水污染等导致测量不准确。 监测生命体征等估计失血量 监测生命体征等估计失血量 休克指数估计失血量 休克指数估计失血量 休克指数＝心率/收缩压(mmHg)(正常＜0.5) 由于妊娠生理性扩容，健康成年孕产妇对出血代偿能力很强，失血量在1000ml以下时几乎不会有血液动力学改变。一旦出现临床表现，表明出血量已经很大，机体出现失代偿，干预治疗已经延误。 因此，根据临床表现估计出血量仅适用于对接产情况不了解的产科危急重转诊病人，而不适用于正常产后出血的估计。 血红蛋白测定估计失血量 血红蛋白每下降10g/L，失血约400-500ml。 血细胞比容（hematocrit,HCT）每下降3%，失血约500ml。 但是在产后出血的早期，由于血液浓缩，血红蛋白和血细胞比容不能准确反映实际出血量。 医护人员肉眼估计出血量 大多数研究表明，目测法估计的出血量是实际出血量的30%-50%。实际出血量越多，越容易被目测法低估，特别是出血量＞1000ml时。 失血速度也是反映病情轻重的重要指标 重症的情况包括 ① 失血速度＞150ml/Min ② 3h内出血超过血容量的50% ③ 24h内出血超过全身血容量 产后出血的预防 1.加强产前保健 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。 产后出血的预防 2 .积极处理第三产程 循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度，积极处理第三产程包括3个主要的干预措施： （1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素（Ⅰa级证据）; （2）胎儿娩出后（45-90s）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出; （3）胎盘娩出后按摩子宫，产后2h是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。