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第十二次解剖操作 腹膜、腹膜腔和结肠上区 一、目的要求 1.熟悉腹膜的配布和腹膜形成的结构。 2.熟悉网膜孔、网膜囊的位置和境界。 3.熟悉胃的形态和分部，掌握胃的位置、毗邻和韧带。掌握胃的血管、神经和淋巴引流。 4.熟悉十二指肠的位置和毗邻。 5.掌握肝的位置、毗邻及投影；熟悉肝的韧带与膈下间隙；掌握肝门与肝蒂的结构及概念；掌握胆囊三角的构成及临床意义。 6.掌握肝固有动脉的分支及供血范围。了解肝段的划分及各段的动脉供应和静脉回流。 7.掌握肝外胆道的组成，胆总管的分段及毗邻关系， 8.掌握脾的位置和毗邻，熟悉脾的韧带，了解脾的血管。了解脾切除术中应注意的解剖学问题。 9.了解胰各部的位置和毗邻，胰管和副胰管及其开口部位，了解胰的血供和淋巴流向。 二、基本内容 1.腹膜及其形成的结构　腹膜壁层、脏层，腹膜腔、大网膜、小网膜、网膜囊、网膜孔、肝十二指肠韧带、肝胃韧带、肝镰状韧带、肝冠状韧带，肝左、右三角韧带，肝圆韧带、胃结肠韧带、胃脾韧带、胃膈韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带，膈下间隙及其各组成部分、腹膜的各隐窝和陷窝。 2.结肠上区的器官　胃的位置、形态、毗邻，胃的韧带、血管、淋巴和神经；肝的位置、形态、毗邻及体表投影，肝的韧带、血管、肝门、肝蒂；肝外胆道的组成、形态、位置、毗邻及体表投影；胰腺的形态、位置、分部、毗邻、血管；脾的形态、位置、毗邻、体表投影、韧带及血管；十二指肠的形态、位置、分部、毗邻、血管。 三、解剖的步骤和方法 (一) 体位及切口 1.尸位　取尸体仰卧位，上肢外展手掌向前。 2.切口 (1) 将膈于胸廓下口附着处分离，或剪开，将胸前壁翻向下方，显露腹膜腔和腹腔器官，在分离时注意将壁腹膜与腹壁细心分开，不得撕破腹膜。 (2) 在脐上方将腹膜用镊子提起，先将腹膜做一与腹壁切口一致的纵行小切口，用刀柄或手指探查，推开大网膜和肠管，然后用食、中二指伸入腹膜腔提起腹前壁，边将腹膜与内面分开，边向上、下逐渐切开腹膜，使切口与腹壁切口等长。 (二) 腹膜与腹膜腔的解剖观察 1.注意事项 (1) 在探查腹膜腔之前，依腹部的分区，原位观察腹膜及腹腔前面观所见到的腹腔脏器和结构的位置、毗邻和体表投影。 (2) 用手探查，扪摸腹膜和腹膜腔，切勿使用镊子，以免伤及脏器。动作需轻柔，不得撕破腹膜。观察完毕后将内脏恢复原位。 2.腹前壁内面脐以下腹膜形成结构的解剖观察 在腹壁内面见到的是壁腹膜，覆盖于脏器表面的是脏腹膜，它们互相延续，二者之间的间隙是腹膜腔。 对照图谱测度观察腹前壁内面脐以下腹膜形成的五条皱襞和三对隐窝(利用保留的腹壁)，进一步理解腹股沟内、外侧窝与直疝和斜疝的关系。 3.腹膜与腹膜腔的境界 打开腹膜腔，可见肝左叶、胃前壁及盖于肠袢表面的大网膜。伸手入肝与膈之间，向上可达膈穹隆，为腹膜腔的上界。把大网膜及小肠袢轻轻翻向上方。寻见小骨盆上口，此即腹膜腔的下界，但腹膜腔经小骨盆上口入盆腔。将腹腔、腹膜腔的境界与腹壁的境界作一比较。观察完毕后，将各脏器恢复原位。 4.网膜 (1) 小网膜　将肝推向上方，用右手探查连于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜结构，即小网膜，查证小网膜连于肝门与胃小弯之间的部分即为肝胃韧带；连于肝门右端与十二指肠上部之间的部分即为肝十二指肠韧带。 (2) 大网膜　查看自胃大弯下垂覆盖于小肠前面的四层腹膜结构即为大网膜，观察大网膜下缘的位置，上缘的附着点，然后将其提起，将胃拉向上方，查看胃大弯与横结肠之间的大网膜是否形成胃结肠韧带。 5.韧带 (1) 肝的韧带 将膈向上翻，将肝推向下方，从左侧观察矢状位的镰状韧带，用手拇指和示指搓捻其游离下缘，探知其内的肝圆韧带。将手指插入肝右叶与膈之间，向肝的后上方探查，触及指尖者为冠状韧带上层。将手移至肝左叶与膈之间，向后探查，触及指尖者为左三角韧带，此时将手左移，可触及左三角韧带的游离缘。 (2) 胃、脾的韧带 肝胃韧带、肝十二指肠韧带与胃结肠韧带的观察见网膜部分。将胃底推向右侧，尽可能的暴露胃脾韧带。将右手由脾和膈之间向后伸入，手掌向脾，绕脾的后外侧，可伸达脾与肾之间，指尖触及的结构为脾肾韧带。在脾的下端检查脾结肠韧带。注意胃脾韧带、脾结肠韧带与大网膜的关系。 (3) 十二指肠空肠襞 将横结肠翻向上，在十二指肠空肠曲左缘，横结肠系膜根下方，脊柱左侧的腹膜皱襞，即十二指肠空肠襞。 6.系膜 将大网膜、横结肠及其系膜翻向上。把小肠推向一侧，将小肠系膜根舒展平整，观察小肠系膜的形态，扪认小肠系膜根的附着。将回肠末端推向左侧，在盲肠下端寻找阑尾，将阑尾游离端提起，观察阑尾系膜的形态、位置。将横结肠、乙状结肠分别提起，观察其系膜并扪认系膜根的附着。 7.结肠下区 翻动小肠袢及小肠系膜根，观察左、右肠系膜窦，前