附件： MAIS听觉整合问卷 父母问卷（访谈） 一、 测试目的 、了解聋儿.docVIP

附件1： MAIS听觉整合问卷 父母问卷（访谈） 测试目的 1、了解聋儿使用助听设备（人工耳蜗或助听器）的情况； 2、了解聋儿在听力方面的信心； 3、了解聋儿将声音与其意义联系起来的能力。 测试年龄 所有年龄 测试材料 父母问卷（共10个问题）。 问卷说明 1、回答的问题包括：孩子配戴助听设备的习惯；孩子能够听到多远距离的声音；孩子是否能从这些声音中获得更多的信息，比如辨别不同的说话人等。 2、父母问卷以访谈的形式完成：测试者将问题读给父母听，对父母的回答予以记分，最好将父母的回答记录下来。如果父母已经做过两次这样的访谈，也可以将问卷直接给父母填写。 3、每个问卷10个题目，问题1～2反映的是对助听设备的信心，问题3～6反映的是听觉警觉性，问题7～10反映的是将声音和意义联系起来的能力。 4、问题1～2根据孩子的具体情况有不同的问法： 问题1有三个层次（A、B、C）： 五岁以下的儿童用问题1A， 五岁以上的儿童用问题1B，对1A、1B都不能回答则用问题1C。 问题2有两个层次（A、B）：家长不能回答2A时，用问题2B。 记分标准 记分的分值设0-4五个级别： 0=从不 1=很少 2=有时 3=经常 4=总是 对每个问题的得分用“√”标注；最后，分别计算信心分、警觉分、意义分以及所有问题的总分和百分比，并将每个问题的得分用圆点标注在表格里，连成曲线。 姓名＿＿＿＿＿＿ 性别＿＿ 出生年月＿＿＿＿＿＿ 左耳：助听器＿＿ 人工耳蜗＿＿；右耳：助听器＿＿ 人工耳蜗＿＿ 开机年月＿＿＿＿＿＿ 测试时间间隔＿＿＿＿ 测试日期＿＿＿＿＿＿ 施测者姓名＿＿＿＿ 如果儿童小于5岁就对项目1A记分；如果儿童大于5岁就对项目1B记分；如果儿童不能对1A或1B做出回答，就对项目1C记分。 1A 孩子是否愿意在所有清醒状态下配戴助听设备（助听器或人工耳蜗）？ 0 1 2 3 4 询问父母以下问题： ●“您每天是怎样给孩子配戴助听设备的？”让父母说明孩子配戴助听设备多长时间了；孩子在清醒状态下是顺从地配戴助听设备，还是必须在强制的情况下才配戴。 ●“如果某一天您没有给孩子戴助听设备，孩子会有些表示吗（如拉拉你；指着自己的耳朵；跑向助听设备放置的地方；表现出不安；表现出疑惑状态）？” ●“当摘掉助听设备时，孩子是否用某种非语言的方式表现出不安（如哭闹）？” 记分： 0=从不 由于孩子拒绝配戴助听设备，所以父母很少给孩子配戴。 1=很少 孩子顺从地配戴助听设备，但从不主动要求配戴。 2=有时 孩子对助听设备表现出好奇，愿意在日常生活的特定时间（如在学校或幼儿园的全天）内配戴。 3=经常 孩子在清醒状态下能顺从地配戴助听设备。 4=一直 孩子在清醒状态下能顺从地配戴助听设备；当父母忘记给他（她）配戴时，他（她）会有所表示，或者当助听设备摘掉时，他（她）会表现出不安。 1B 孩子是否主动要求配戴助听设备，或者在没有人提醒的情况下自己配戴助听设备？ 0 1 2 3 4 询问父母以下问题： “您每天是怎样给孩子配戴助听设备的？”，让父母说明是由父母配戴，还是孩子独自配戴。 “如果某一天您没有给孩子配戴助听设备，也没有提醒孩子配戴，孩子会主动要求配戴或表现出不安吗？” “孩子是在特定时间（如在幼儿园的全天）配戴，还是愿意在所有清醒状态下配戴？”（例如，在晚上也一直戴着，甚至洗澡之后也愿意戴着），后一种情况表明孩子更愿意配戴、更依赖助听设备。 记分： 0=从不 孩子拒绝配戴助听设备。 1=很少 如果父母要求，孩子能顺从地配戴助听设备，但他（她）从不主动要求配戴。 2=有时 孩子对助听设备表现出好奇，愿意在日常生活的特定时间内配戴。 3=经常 孩子在清醒状态下能顺从地配戴。 4=一直 孩子在清醒状态下能顺从地配戴，助听设备已经成为他（她）身体的一部分（就像眼镜一样）。 1C 当戴上助听设备后，孩子的言语和行为是否受到了影响？ 0 1 2 3 4 对于年龄非常小的孩子，助听设备对于他们初期的言语产生有明显的帮助。在戴上助听设备、关闭助听设备或助听设备出现故障三种情况下，孩子发声的频率和质量不同。 询问父母以下问题： “描述一下您每天给孩子戴助听设备时，他（她）的发声情况如何。” 让父母说明每天助听设备打开时或者第一个声音输入时，孩子的发声是否有变化、有什么变化。 “如果您忘了给孩子配戴助听设备，或者助听设备出现故障，孩子的发声情况有变化吗（如发声的质量、频率）？” “当助听设备打开时，孩子会用发声来检验它是否正常吗？” 记分： 0=从不 是否配戴助听设备不影响孩子的发