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第五节 心肌和心包疾病 【教学目的与要求】 （一）掌 握 1、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心包积液、缩窄性心包炎的超声诊断； （二）熟 悉 1、限制型心肌病的超声诊断； 2、心肌病、缩窄性心包炎的超声鉴别诊断； 3、心肌病、心包疾病的超声检查方法； （三）了 解 1、超声诊断在心肌和心包疾病中的临床价值； 室间隔显著肥厚，左室流出道狭窄， 收缩期二尖瓣前叶向室间隔凸起。 室间隔非对称性肥厚； 左窒流出道狭窄20mm； 二尖瓣前叶收缩期前向运动(SAM; systolic anterior motion); 无论在Ｍ型或二维图像上均可见到心壁四周有液性暗区，而心腔不大，搏动略为增强。 大量心包积液时，可见心脏摇摆征(swing sign of heart)， （5）多普勒检查：二尖瓣血流和三尖瓣血流的舒张早期最大流速均可高于正常。，限制型心肌病的肺动脉收缩压通常超过 6.67kPa（50mmHg），而缩窄性心包炎的肺动脉收缩压通常小于 6.67kPa（50mmHg）。 【诊断和鉴别诊断】 1 诊断 根据室间隔和左室后壁均匀增厚，心内膜呈弥漫性增厚，反射增强，活动幅度变小，左室舒张末期内径变小可作出诊断。 2 鉴别诊断 主要与缩窄性心包炎相鉴别，后者主要是心包脏层及壁层增厚，而本病主要是心肌．心内膜层增厚。 【临床价值】 超声诊断本病有一定价值，能够观察心内膜的变化情况，有利于和缩窄性心包炎相鉴别，有助于临床诊断。心导管检查和心内膜活检具有重要的诊断价值。目前限制型心肌病临床上缺乏一种特异性的诊断方法。 二、心包积液 心包可因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性反应和心包粘连。缩窄等慢性病变。常见病因为结核、风湿、病毒、炎症、肿瘤等。超声心动图不仅可诊断心包积液，且可估测液量，目前已成为常规检查手段。 心包正常超声影像 各切面均可以观察心包，但常用胸骨旁左室长轴及短轴观、四腔心观。正常心脏的心包脏、壁层贴在一起，超声图象仅显示一条较强的回声光带附于心室壁上，光带较细。部分正常人在左室后壁房室沟处可见心包脏、壁层间有少量的液性暗区，局限且距离窄。M型超声心动图左室后壁运动曲线亦示一较强回声的光带，收缩及舒张期均呈一线，与左室壁运动一致。部分患者收缩期脏、壁层可稍分离约2～3mm，舒张期则粘合呈一线。 【超声检查】 （一）检查方法 心包积液时，主要检查左室长轴观、四腔观及由心尖至二尖瓣环的一系列短轴观。注意观察右室前壁、左室后壁心包腔之间有无液性暗区，估测液量多少。当体位变动时，低位处心包腔内液性暗区扩大，此对心包积液的诊断有重要意义。 （二）声像图表现 1 ．切面超声心动图 1)少量心包积液时，胸骨旁左室长轴观于房室沟处及左心室后壁心包腔内可见液性暗区。心包积液增加时，右室前壁与胸壁之间、心尖部、心脏外侧、前及后方亦可见均匀分布的带状液性暗区。积液量少时略区较窄，量多则较宽，在多数患者因液体向下流动，一般心后的暗区较心前者为宽。大量心包积液时，心房后可出现液性暗区。 （2）少量心包积液时，心脏各腔室大小正常；大量积液时，心脏受压，心脏变小以右心室变小为著。而心房因血容量增加，故可出现增大。 （3）大量心包积液对，可见心脏摆动征，右室前壁、室间隔及左心室后壁呈同向运动，即收缩期向前、舒张期向后。右室前壁活动增强，呈波浪式运动。 （4）包裹性心包积液，积液部位呈局限性液性暗区，暗区中可见絮状粘连带。 根据切面超声心动图也可估计心包积液量： ①积液位于左室后下方．在心前区及心外侧无液性暗区或仅有少量积液量一般在100ml以下； ②积液均匀分布于心脏周围，则积液量可达100～500ml； ③液性暗区较宽，环包在心脏周围，心后最多，左房后也可见到时，积液量可达500ml以上。 【诊断要点和鉴别诊断】 （一）诊断要点 心包脏层和壁层之间可见液性暗区,且随体位变化而改变。 （二）鉴别诊断 1 心包积液时应与心包脂肪垫所形成的暗区相鉴别,前者在体位改变时,液性暗区有变化，否则无改变时为心包膜脂肪垫形成。 2 与左侧胸腔积液的鉴别 心包积液时，胸壁和肺反射之间可见一液性暗区 但暗区内有心脏搏动反射，暗区也较稳定，则可鉴别。 【临床价值】 超声心动图对心包积液有肯定的诊断价值，诊断符合率在90%以上。50ml心包积液时，超声检查即可发现。超声检查也可估测心包积液量。为临床诊治提供信息。心包穿刺时．超产检查可有助于准确定位．选取穿刺点,提高成功率。另