主要诊断填报指南（2016试用）.docVIP

出院诊断及手术操作填报原则 出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所 做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、 病理诊断等综合分析得出的最终诊断。出院诊断包括 主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。 一、主要诊断填报原则 （一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上 应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源 最多、住院时间最长的疾病诊断。 （二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择 病因诊断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选 · 1 · 择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊 断。 （五）因某种症状、体征或检查结果异常入院， 出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检 查结果作为主要诊断。 （六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度 的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的， 则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治 疗时，则该并发症作为主要诊断。 （八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并 发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病， 按第十条选择主要诊断。 （九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的， · 2 · 选择肿瘤作为主要诊断。 2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确 诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要 诊断。 3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选 择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进 行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。 （十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症 或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、 分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、 胎方位、胎儿和分娩情况等。 （十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤 或主要治疗的损伤作为主要诊断。 （十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的 诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部 位的诊断为主要诊断。 （十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为 · 3 · 主要诊断，临床表现为其它诊断。 二、其他诊断填报原则 （一）其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、 体征、病史及其它特殊情况，包括并发症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种 疾病，后者即为前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一 种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。 合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生 或新发现的。 （二）填写其它诊断时，先填写主要疾病并发症， 后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情 较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的 疾病。 （三）下列情况应当写入其它诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现 病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新 发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影 · 4 · 响的既往疾病。 （四）由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且 无其它治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要 诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其它 情况等）写入其它诊断。 三、手术及操作填报原则 （一）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、 疾病性质等要素构成。 （二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊 断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、 风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第 一行。 （三）既有手术又有操作时，按手术优先原则， 依手术、操作时间顺序逐行填写。 （四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应 的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）， 后依时间顺序逐行填写其它操作。 · 5 · 主要诊断选择案例 【主要诊断填报原则】 （一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上 应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源 最多、住院时间最长的疾病诊断。 案例 1 【病历摘要】5 岁男童，以头痛 10 天加重伴发热 呕吐 5 天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项 强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变， 考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2 周后症状缓解治愈出院。 【诊断示例】 · 6 ·  【案例评析】本例具有病毒性脑膜炎典型的临床 表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院 的理由。 · 7 · 【主要诊断填报原则】