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房颤 潍坊医学院 内科教研室 姚荣国 心房颤动 它是一种常见的心律失常，随年龄增长而增多，发生率约为1%。 分类 以往根据心率快慢及发作时间长短 将房颤分为快速房颤及慢速房颤； 阵发性及持续性房颤。 近年来提出对房颤的“三P”分类方案具有临床的实用价值。 病因 房颤常见于风心、甲亢、冠心病、高血压病、缩窄型心包炎、肺心病等疾病 发生于正常心脏原因不明的房颤并不少见，称为孤立性房颤。 可见于正常人，在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生。 发病机制 多个小折返环学说。 该学说认为房颤是由许多互不相干，独立的小折返环组成。这些小环围绕着小块不应的心房肌束无规律地在房内游动。 心肌结构与功能受损，各处心肌兴奋性的离散度增大，可兴奋与不可兴奋心肌交织，破坏了兴奋扩播的空间连续性。兴奋波的波前断裂为许多碎片小波，并沿可兴奋心肌随机组成的路径折返形成心房颤动。 自旋波折返学说。 该学说认为房颤并非总是无组织、无规律的杂乱活动，而常是有章可循地。将心房视为一个复杂的立体结构，其心肌厚薄不均，排列有共同的规律。房颤时兴奋波的扩散径路受心肌排列的异性结构影响而不随机化，并且房颤时兴奋过程受单一主要节律控制。 房颤的病理生理 房颤的血流动力学改变。 正常的心房在此方面至少有3种功能：①贮备功能；②收缩功能；③运输功能。 房颤时仅保留了运输功能。 房颤导致的血栓与栓塞。 房颤时心房内血流缓慢，左心耳的收缩功能减低甚至完全消失，血流趋于停滞状态，左心耳为血栓形成的重要场所。 血栓脱落造成体循环栓塞。 房颤诱发房颤。 即房颤本身促进房颤的发生与持续。 在临床上有两种现象 在持续性房颤发生之前，往往有阵发房颤史。 急性房颤比持续房颤更易复律。 临床表现 房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。 当心率超过150次/分，病人可发生心绞痛与心力衰竭。 心室率慢时，病人甚至不觉察其存在。 房颤时有效收缩消失，心排血量减少达25%以上。 检查时发现第一心音强度变化不定。心律极不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌。 房颤有较高的体循环栓塞的危险性。 临床表现 一旦房颤的心室律变为规则，应考虑以下的可能性 恢复窦性心律。 转变为房性心动过速。 转变为房扑。 发生房室交界性心动过速或室速。 如心室率慢而规则，提示出现完全性房室传导阻滞。 心电图 ①P消失，代之以f波。 ②频率为350～600次/分的间隔、大小、形状不同的f波。 ③心室率极不规则。 房颤心电图1 A醒时房颤心电图B睡眠时房颤心电图 房颤伴差传 诊断 在老年人房颤的诊断上应注意两个问题 对初诊原因不明的房颤，应注意除外甲亢； 对无明确心绞痛或心肌梗塞老年人房颤不因盲目归因于冠心病，高血压、心脏退行性改变都可能是老年人房颤的原因，孤立性房颤在老年中并非少见。 治疗 病因治疗在房颤治疗中占有重要地位。 药物治疗 减慢心室率，保持血流动力学稳定； 恢复或维持窦性心律； 药物复律的适应证。 非药物治疗 同步直流电复律。 射频消融治疗。 外科治疗。 起搏治疗。 预防血栓—栓塞并发症。 是理想的治疗终点之一。 选择的对象： ? 持续性（非自行终止）阵发性房颤。 ? 经选择的慢性房颤。 阵发性房颤的治疗对策 发作期 可主要选用作用于房室结，延长房室结不应期，增加房室隐匿传导的药物，以减慢心室律。 可供选用的药物有：洋地黄类，钙拮抗剂，或β受体阻滞剂。 间歇期 主要选用延长心房不应期，预防房颤复发的药物。 包括ⅠC类抗心律失常药物和Ⅲ类抗心律失常药物。ⅠA类药物如奎尼丁虽可有效转复房颤和减少房颤的复发，但可能增加患者死亡率，尤其在器质性房颤的患者，因而近年来临床应用日益减少。 持续性房颤的治疗对策 持续性房颤是指虽可经直流电击复律或抗心律失常药物成功复律，但不可能自动复律的房颤。对持续性房颤的治疗对策有两种意见： ①复律：长期服用口服抗心律失常药物，预防房颤复发，选用原则与阵发性房颤选用的预防房颤复发的原则相同； ②保留房颤：选用作用于房室结的药物，有效减慢心律，长期抗凝，预防血栓栓塞并发症。 永久性房颤的治疗对策 永久性房颤是指无复律指征的房颤，其主要治疗是使用作用于房室结的药物，有效减慢心率，长期抗凝，预防血栓栓塞并发症。对于心脏无明显异常的孤立性房颤可考虑使用阿斯匹林，而不用华法林。 药物治疗无效的难治性永久性房颤可用RF。 预激综合征合并的部分或完全经房室旁路前传的房颤禁用洋地黄类或钙拮抗剂，对于病情重心室率极快（180次/分）或导致意识丧失的患者应立即给予电击复律，对于血流动力学稳定的患者可选用延长房室旁路不应期的普鲁卡因胺或普罗帕酮。 对SSS患者选用以心房为基础的起搏，而不应用VVI。 电复律 公认的适应征 ⑴出现有症状的房颤大于12个月者，若恢复为窦律对血流动力学有肯定益处者； ⑵有