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消化性溃疡新概念 消化性溃疡 主要是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡 因与酸性胃液对粘膜的消化作用有关而得此名 与酸性胃液接触的任何部位均可发生 消化性溃疡 是全球性多发病，据国外资料统计，大约10%的人一生中患过消化性溃疡。 上海16所大、中型医院的资料分析消化性溃疡的患病率为5.8%。 消化性溃疡 临床研究已有几百年历史，对其病因和发病机制均有了新的认识。 病因与发病机制的研究 消化性溃疡的诊断方法 消化性溃疡的药物治疗 一、病因和发病机制的研究 病 因 损害性因素：胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染、药物、胃排空延缓、胆汁返流 保护性因素减弱 其他：遗传因素、环境因素、精神因素 病 因 国外学者Karl Schwarz首先提出“无酸无溃疡”的观点 胃内pH3,18-20h，大部分溃疡4-6周内愈合 胃酸分泌过多 盐酸是胃液的主要成分 由壁细胞分泌，受神经、体液调节 壁细胞膜上有3种受体：组胺受体，胆碱能受体和胃泌素受体 H+由壁细胞内质子泵（H+-K+ATP酶）分泌 胃酸分泌增多的相关因素 壁细胞数量增多：正常人平均有10亿个壁细胞，而DU患者平均有19亿，可能是由于遗传和（或）高胃泌素血症（Hp感染）长期刺激有关 壁细胞对刺激物的敏感性增强：壁细胞胃泌素受体的亲和力增加或对胃泌素刺激胃酸分泌有抑制作用的物质如生长抑素（Hp感染）减少有关 胃酸分泌增多的相关因素 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷：G细胞分泌胃泌素，当胃窦部pH2.5时其分泌功能受到明显抑制 迷走神经张力增高：释放乙酰胆碱，直接刺激壁细胞分泌酸和刺激G细胞分泌胃泌素 无幽门螺杆菌无酸无溃疡 幽门螺杆菌感染 1983年Marshall和Warren从人胃黏膜标本中分离成功 传染源：人 传播途径：口-口途径、粪-口途径、胃-口途径、经医疗器具传播 1989年，Krajden,口腔内的Hp是胃内感染的源头，它随唾液吞咽到胃内并定植。 幽门螺杆菌感染 消化性溃疡Hp感染情况： 十二指肠患者Hp的检出率为95%~100% 胃溃疡患者Hp的检出率为70%~85% 幽门螺杆菌感染 消化性溃疡的复发情况 经制酸药治疗愈合的溃疡，停药后年复发率为50%~90%，胃溃疡的复发率稍低于十二指肠溃疡 根除Hp治疗可降低消化性溃疡的复发率，并减少溃疡并发症的发生，年复发率可降至10%以下 Hp的致病机制 Hp是一种微需氧革兰阴性菌，呈螺旋状，有鞭毛 人胃粘膜是它的自然定植部位 尿素酶；VacA、CagA蛋白；酯酶和磷脂酶A 产生IL-8、IL-6、IL-1?、TNF-?等细胞因子和NO等细胞毒性介质，导致一氧化氮合酶和COX-2的表达与上调，参与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、MALT的形成 Hp与消化性溃疡的关系 Hp导致消化性溃疡的确切机制尚未阐明。 幽门螺杆菌、宿主和环境3个因素在DU发病中的统一作用。 Hp与消化性溃疡的关系 漏屋顶学说 胃泌素- 胃酸相关学说 胃上皮化生学说 介质冲洗学说 免疫损伤性学说 Hp与消化性溃疡的关系 目前认为Hp致消化性溃疡的关键因素取决于Hp感染所引起的胃炎的组织学类型 以胃窦部感染为主，Hp抑制D细胞活性，导致高胃泌素血症，引起胃酸分泌增加。 Hp直接作用于肠嗜铬样细胞（ECL细胞），释放组胺引起壁细胞分泌增加。 胃窦部的高酸状态易诱发十二指肠溃疡 Hp与消化性溃疡的关系 胃体部感染为主，Hp直接作用于泌酸细胞，下调质子泵，引起胃酸分泌过少，易诱发胃溃疡和胃癌。 药 物 非甾体类抗炎药（NSAID）：阿司匹林 规律性服用阿司匹林较不用者胃溃疡的患病率高出3倍 肠外途径给药也可引起胃溃疡 流行病学调查：在服用NSAID人群中，15%-30%消化性溃疡，其中胃溃疡12%-30%，十二指肠溃疡2%-19%。 非甾体类抗炎药（NSAID） 无痛性溃疡 多分布在近幽门、胃窦和胃底部，溃疡形态多样，大小从0.2-3.0cm不等，呈多发、浅表性溃疡 非甾体类抗炎药（NSAID） 机制： 直接局部作用破坏胃粘膜屏障； 抑制环氧合酶（COX）减少内源性前列腺素的合成,粘液与碳酸氢盐分泌减少，降低粘膜血流量，影响上皮细胞的修复功能。 胃高动力状态 微循环紊乱 中性粒细胞活化 胃粘膜保护作用 黏液/碳酸氢盐屏障 胃粘膜屏障的完整性 丰富的粘膜血流 上皮细胞的再生 前列腺素 表皮生长因子 胃粘膜保护作用 黏液和重碳酸盐需结合才能形成有效的屏障 黏液形成的非流动层能阻碍氢离子的逆弥散 重碳酸盐产生跨粘膜层的H+梯度，胃内pH为2的情况下，上皮表面黏液层内pH为7 遗 传 因 素 消化性溃疡的家庭群集现象，Hp感染的“家庭群集”（familial clustering) 单