原发高血压鉴别诊断.docVIP

原发性高血压的鉴别诊断 在确诊高血压之前应排除各种类型的继发性高血压，因为有些继发性高血压的病因可以消除，其原发疾病治愈后，血压即可恢复正常。 查得资料继发性高血压的病因可分以下6大类： 成人高血压中约5%~10%可查出高血压的具体原因。通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。 以下线索提示有继发性高血压可能：⑴严重或顽固性高血压； ⑵年轻时发病； ⑶原来控制良好的高血压突然恶化； ⑷ 突然发病； ⑸合并周围血管病的高血压; （6）症状、体征或实验室检查有怀疑线索； 对这种病人要进行全面详尽的筛选检查： 问诊提示继发性高血压的家族史及临床病史指征 ① 肾脏疾病家族史（多囊肾） ② 肾脏疾病、尿路感染、血尿、滥用止痛药（肾实质性疾病） ③ 药物：口服避孕药、甘草、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素 ④ 阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤） ⑤ 阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症） 体格检查提示继发性高血压的体征： 视诊有无Cushing 面容、神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤）、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉（主动脉缩窄或主动脉病）、腹部动脉及股动脉有无杂音（肾血管性高血压）；触诊甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏增大、肿块（多囊肾），四肢动脉搏动，神经系统检查。 实验室检查项目 常规检查： ①血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐） ②全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容 ③尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检） ④心电图 ⑤糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。 推荐检查项目： 超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/l 或110mg/dl 时测量）、C 反应蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查和胸片。 对疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT 或MRI，睡眠呼吸监测（睡眠呼吸暂停综合症）。 以下对常见的几种重要疾病的鉴别进行分述 1.肾实质病变：（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。） 症状 急性肾炎：青少年多见，急性起病，有链球菌感染史。发热、血尿、浮肿。 慢性肾炎：反复浮肿、明显贫血、蛋白尿出现早而血压↑相对轻，眼底病变不明显。 糖尿病肾病：明显蛋白尿及肾功能不全时血压↑。 体征 体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾。 检查 尿常规检查和尿沉渣细胞计数；腹部超声检查；测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。 2.肾血管性高血压：肾动脉狭窄 单或双侧。先天、炎症性或动脉粥样硬化。 症状 血压高，治疗效果差。 DBP 中、重度↑。 体征 上腹或背部肋脊角处可闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。 检查 高肾素、低血钾；肾动脉造影可确诊；肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段；超声肾动脉检查，增强螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。 治疗：手术、 PTRA、药物—钙抗剂，ACEI不用。 3．嗜铬细胞瘤： 少见的继发性高血压 90％的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，右侧多于左侧。肾上腺髓质或交感 N节和嗜铬细胞分泌过多的儿茶酚胺。 症状 阵发或持续性血压 ↑、波动明显、伴心动速度、头痛、出汗、苍白或高代谢表现。年轻人难以控制的高血压，应注意与本病相鉴别。 检查 测血、尿儿茶酚胺及代谢产物 VMA、酚妥拉明试验、胰高糖素激发试验、可乐宁抑制试验、灭吐灵试验等药物试验有助于作出诊断；超声、核素、CT、磁共振检查可作出定位诊断。 治疗：大多良性、手术可切除。 4．原发性醛固酮增多症： 　　肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。 症状 ①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠性碱中毒而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。 检查： 检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物（如β-阻滞剂、ACEI 等）后，血浆肾素活性显著低下（1ng/ml/h），且血浆醛固酮水平明显增高提示该病。血浆醛固酮（ng/dl）与血浆肾素活性（ng/ml/小时）比值大于50，高度提示原发性醛固酮增多症。CT/MRI 检查有助于确定是腺瘤或增生。 治疗：腺瘤、