=====订制储备一批项目-申报书.docxVIP

附件1昆山市订制储备一批科技成果项目申报书 项目名称： 申报单位： 单位地址： 所属区镇： 项目联系人： 联系电话： 合作单位： 合作国家或地区 填报日期： 年 月 日昆山市科学技术局填写说明：1、本表适用于“订制储备一批科技成果项目”申报。2、申报与境内单位合作的项目，在“合作国家或地区”栏留空；与境外单位合作的项目，在“合作国家或地区”栏填写合作单位所在国家或地区名，并在“合作单位”栏填写其外文全称，且在括号内注明合作单位中文翻译名称。3、“技术领域”请与申报系统中填写的一致。4、按附件材料一栏要求依次在申报书后附上申报单位的法人执照、合作协议（与境外单位合作的需附中文翻译件）等附件。5、填报内容应真实有据，表述明确。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。一、项目基本信息项目名称技术领域（请与申报系统中选择的类别相符）项目合作方式（在方框内打√）□境内合作；□境外合作；合作协议类型（在方框内打√）□技术开发；□技术转让；合作费用 万元其中，已支付费用 万元项目起止时间 年 月至 年 月项目负责人联系电话最高学历项目简介(合作的内容、目标，需要定制或引进的科技成果介绍，合作双方技术基础，项目团队介绍等) 二、申报单位信息申报单位名称申报单位类型□内资；□合资；□台资；□外资（不包括台资）；□其他 主营业务/专业领域成立时间注册资本 （万元）上年度销售 （万元）上年度利税 （万元）上年度研发投入有无研发费用加计抵扣□有；□无；员工总人数本项目研发人员数法人代表联系电话单位联系人联系电话电子邮件申报单位简介三、合作单位信息合作单位名称合作单位类型□境内高校院所；□境内企业 ；□境外单位；□其他 ；合作单位网址合作单位地址项目联系人联系电话电子邮件职称/职务合作单位简介四、开展技术合作的理由（国内外相关技术发展现状及趋势，通过预订研发或一次性购买科技成果，解决自身哪些主要问题，对我市相关行业或领域关键技术的解决与突破所起的作用）五、合作项目的创新点（合作项目涉及的技术水平，订制储备的科技成果已获得的专利情况，与同行业相比较的技术先进性和创新点）六、双方合作基础与能力1.双方合作基础：（指出合作双方是否已开展了富有成效的合作与交流，是否具有稳定的合作交流机制等）2.双方合作能力：（以及对双方研发能力和承接项目的资质进行简要介绍）七、合作协议简要描述1.项目内容及技术目标： （根据协议进行项目内容描述，研发内容应具体明确，技术指标量化可考核）2.知识产权权益：（对原有的知识产权的授权、转让情况说明，以及项目执行过程中产生新知识产权的权益归属、分享措施）八、项目研发及产业化方案（包括项目合作各方人才、资金、设施等资源的投入和方案，合作各方任务分配、合作方式、技术路线及工艺流程、进度安排、产业化方案等）九、预期成果与效益1.预期取得的合作成果：（包括项目预期产生的专利、标准、新技术、新产品等合作成果）2.经济效益和社会效益：（已形成或预期的产能、目标产品销售情况，在产业提升、解决就业等方面形成的社会效益）十、项目参加人员姓名国别性别年龄专业学位所属单位职称项目中承担工作十一、经费预算 单位：万元项目总经费预算 其中申报单位自筹其中，支付给合作方的费用合作方投入申请科技创新券额度其它经费（来源请说明） 项目总经费支出预算科目合计自筹资金合作方投入科技创新券其它1．支付给合作方费用2．设备费3．材料费4．测试化验加工费5．燃料动力费6．差旅费7．会议费8．出版/文献/信息传播/知识产权事务费9．劳务费10.专家咨询费11．管理费12．其他费用总计十二、承诺及审查意见申报单位承诺上述填报内容真实有据。如获认定，将认真开展研发工作，规范使用项目经费，及时报告重大情况变动。法人代表签字:单位公章 年 月 日区镇主管单位、财政分局（所）审核与推荐意见单位公章年 月 日市科技局审核意见单位公章年 月 日市转升办意见单位公章年 月 日十三、附件材料列表序号附件名称备注1申报单位法人执照必备2双方合作协议必备3技术合同备案登记证明必备4专利授权许可、所有权转让等证明（国家知识产权局出具）可选5与境外单位合作的需提供自有技术进出口合同备案登记证明可选6申报单位能力、资质证明材料：上年度财务报表和审计报告，相关专利证书、项目主要参与人员学历证书、科技获奖证明、主要研发设备和生产设备清单等必备7合作方能力、资质证明材料：所在技术领域承担科技项目、获得科技奖项的证明、参与项目主要人员学历和专利、荣誉证明等必备8以往合作基础证明材料可选9合同费用拨付凭证（收款、转账证明等）可选10科技成果已实现产业化的证明：目标产品销售收入证明、购销合同、用户使用报告、查新报告等可选11其它说明