老年心血管疾病 - 4急性心衰与心源性休克-4-11.pptVIP

Acute Heart failure 定义 心脏短期内舒缩功能障碍导致心搏量急剧下降，体循环和（或）肺循环急性淤血，组织血液灌注不足的临床综合征。 急性左心衰---病因 急性弥漫性心肌损害：急性心梗、心包炎 急性容量负荷过重：急性瓣膜反流、室间隔穿孔、大 量快速输血输液 急性压力负荷过重：血压急剧升高 慢性心衰在某些诱因促发下 急性左心衰---病理生理 心脏收缩力突然严重减弱/左心室瓣膜急性反流 心排剧减，LVEDP迅速升高 肺静脉回流不畅 肺静脉压/肺毛细血管压剧增 血管内液体渗 出到肺间质和肺泡内 急性肺水肿 早期血压可升高，后期血压逐步下降 急性左心衰---症状体征 严重呼吸困难，RR30-40次/分，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁；频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰 双肺布满湿罗音和哮鸣音，P2心音亢进，心尖S1低钝、可有舒张期奔马律 急性左心衰---治疗 原则：尽快缓解缺氧，改善呼吸困难，去除病因（AMI血运重建，急性瓣膜返流紧急外科手术） A 一般处理：血流动力学监测，坐位、双脚下垂 B 纠正缺氧：去泡沫剂高流量吸氧，必要时机械通气 C 吗啡：镇静、扩血管 D 快速利尿 E 血管扩张剂，持续泵入，监测血压 F 强心：洋地黄制剂（特别是房颤伴快速心室率者） 急性右心衰 广泛右室心梗：低血压、颈静脉怒张、肝大，右室舒张期奔马律 急性肺动脉栓塞：老年人长期卧床，深静脉及右心房血栓脱落。 症状：突发呼吸困难，胸痛伴咯血 （晕厥） 体征：低血压、颈静脉怒张、肝大，右心扩大，心前区奔马律 辅助检查：D-Di升高；PaO2降低；右束支传导阻滞，SIQIIITIII； CTA：肺动脉充盈缺损 肺动脉造影：血管内充盈缺损，肺动脉截断 急性右心衰----治疗 针对心梗和肺栓塞：补液、溶栓、抗凝 抗休克：血管活性药物、正性肌力药物 Cardiogenic shock 休克分类 感染性休克 低血容量性休克 过敏性休克 心源性休克 定义 心源性休克是指由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受阻，导致心搏出量减少而致的周围循环衰竭。 “动力衰竭”（power?failure）或 “泵衰竭”（pump?failure） 临床上最多见的病因是急性心肌梗死（因心肌坏死，收缩能力降低而致泵血障碍），其他原因有急性心肌炎、重症的急性瓣膜病、严重心律失常、心包填塞、心脏创伤、室中隔穿孔、乳头肌腱索断裂、张力性气胸、肺栓塞、巨大心房粘液瘤以及心脏手术等。 病死率超过50% 临床表现——低血压伴有其他循环功能不良的临床体征 （一）临床特征①血压降低，收缩压低于12.0kPa(90mmHg)或者原有高血压者，其收缩压下降幅度超过4.0kPa(30mmHg)；②心率增加、脉搏细弱；③面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷有汗；④有神志障碍；⑤尿量每小时少于20ml；⑥肺毛细血管楔压（PCWP）大于2.67kPa(20mmHg)、心脏指数（CI）低于2L/（min·m2）；⑦除外由于疼痛、缺氧、继发于血管迷走反应、心律失常、药物反应或低血容量血症等因素的影响。 （二）AMI伴心源性休克的主要特征：第一心音减弱——左心收缩力下降；奔马律——左心衰竭的早期衰竭现象；新出现的胸骨左缘响亮的收缩杂音——急性室间隔穿孔或乳头肌断裂所致急性二尖瓣返流。 （三）血液动力学的测定： 中心静脉压/ Swam—Ganz漂浮导管(肺毛细血管楔压超过 17mmHg时，即会有肺充血发生；超过25mmHg时出现肺泡性肺水肿/ 尿量60ml/h者预后好/动脉血气分析 诊 断 低血压； 脏器低灌注； 除外由于疼痛、缺氧、继发于血管迷走反应、心律失常、药物反应或低血容量血症等因素引起的低血压或休克； PCWP大于 20mmHg、心脏指数（CI）低于2L/（min·m2）； 鉴别诊断 治疗——AMI合并心源性休克 冠脉血运重建——关键 一般紧急处理：卧床 吸氧 止痛 监护 尿量 药物治疗：血管活性药物 正性肌力药 抗心律失常 溶栓 主动脉内球囊反搏术 介入治疗（急诊PCI和CAGB） 外科治疗：室间隔穿孔 二尖瓣急性反流 循症医学 * * 福建医科大学附属协和医院 黄 春 急性心力衰竭和心源性休克 Acute Heart Failure/ Cardiogenic Shock 急性左心 衰： 急性肺水肿，重者出 现心源性休克 急性右心衰： 急性右心梗死和大块肺栓塞 慢性心力衰竭心功能急剧恶化 急性心包填塞：外伤性心脏破裂或心包内血管损伤，表