搬入许可申请用样式集-宇和岛地区广域事务组合.DOCVIP

様式第１号（第２条関係） 環境センター搬入許可申請書 　　　年　　　月　　　日 宇和島地区広域事務組合 組合長　　　　　　　　　様 申請者　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称 及び代表者の氏名） 電話番号（　　　　　　　　　　　　　　） 次のとおり環境センターの搬入許可を受けたいので、宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例施行規則第２条の規定により、関係書類を添えて申請します。 申請の区分 (1)　新　規　?　(2)　更　新　?　（3）変　更 営業所の所在地及び代表者の氏名（?） 〔代表者〕　　　　　　　　　　?　　　－　　－ 排出元の市町名 □ 宇和島市　□ 松野町　□ 鬼北町　□ 愛南町 搬入形態 □ 直　営　□ 委　託　□ 許　可　□ 事業所 搬入期間 　　　 年　　月　　日　～　　 年　　月　　日 取り扱う一般廃棄物の種類 □生活系の一般廃棄物 　?可燃　　?不燃　?粗大　?資源（　　　　　　　　　） 　?その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □事業系の一般廃棄物 ?可燃　　?不燃　?粗大　 　?その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 搬入車両の形状及び積載量 車両区分 積載量（㎏） 車両番号 1 □パッカー車 □ダンプ □その他( ) 2 □パッカー車 □ダンプ □その他( ) 3 □パッカー車 □ダンプ □その他( ) 4 □パッカー車 □ダンプ □その他( ) 5 □パッカー車 □ダンプ □その他( ) 〔添付書類〕 １市町発行の一般廃棄物処理業許可書の写し又は委託契約書、直営にあっては各市町長の証明書 ２運転に大型免許を要する搬入車両の場合は車検証の写し ３誓約書（様式第２号） 様式第２号（第２条関係） 誓　　約　　書 　私は、環境センター搬入許可書を交付された上は、許可期間中は次の事項を守ることを誓います。 記 　１　環境センターへの搬入にあたっては、その適正な搬入に努めるとともに、関係職員に指示された事項に従います。 　２　宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例第１１条の規定により報告を求められたときは、すみやかに報告いたします。 　３　その他関係法令等を遵守し、住民から苦情が出るような行為はいたしません。 　４　本誓約を履行せず、又は宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例及び施行規則に違反した場合には、搬入許可取り消し等の処分に従います。 　　　　　　年　　　月　　　日 　宇和島地区広域事務組合　組合長　様　 　　　　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称 及び代表者の氏名） 電話番号（　　　　　　　　　　　　　　）  様式第３号（第３条関係） 環境センター搬入許可書 　　　年　　　月　　　日 　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　宇和島地区広域事務組合 組合長 宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例施行規則第３条の規定に基づき、下記条件を付して許可する。 記 許可番号 宇広環許可第　　　　　　号 住所 氏名 営業所の所在地 取り扱い廃棄物の種類 □生活系の一般廃棄物 　?可燃　　?不燃　?粗大　?資源（　　　　　　　　　） 　?その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □事業系の一般廃棄物 ?可燃　　?不燃　?粗大　 　?その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 営業の区域及び種類 市?町〔 直営?委託?許可?事業所 〕 許可期間 　　年　　月　　日 ～ 　　　　年　　月　　日 ※登録カードの交付を受けた者はその有効期間内 許可条件 ※ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律、宇和島地区広域事務組合環境センターの設置及び管理に関する条例、同施行規則等を遵守し、搬入する際は関係職員の指示に従うこと。 許可車両 台数 車両区分 許可搬入車両番号 積　載　量(kg) 1 2 3 4 5