住院医师规范化培训课程抗菌药物_合理应用.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 要点：药物浓度位于突变选择窗口时容易使耐药菌株选择性增殖 1、在临床治疗感染性疾病时，药物的浓度小于MIC无法有效杀灭敏感菌株 2、药物的浓度大于MIC可以杀灭敏感菌株； 浓度高于MPC，可以防止耐药菌株被选择出来， 3、如果药物浓度仅高于MIC而低于MPC，则虽然能够杀灭敏感菌，但是却无法抑制突变菌株，耐药菌株会选择性增殖，这个区间即被称为突变选择窗口（MSW） * * * * * * 肝功能减退者抗菌药应用 药物 特点 肝减者给药 青、唑啉、他啶 氨基苷、万古、去甲万古、多粘 氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟） 主要经肾泄 原剂量应用 广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮 红、克林、甲硝唑 氟罗沙星、5FC、伊曲康唑 肝、肾双途径排泄 严重肝病者慎用 林可、培氟沙星、异烟肼 主要经肝泄 减量慎用 红霉素酯化物、四、氯、 利福平 磺胺 酮康唑、咪康唑、特比萘芬 主要或相当量经肝泄或代谢 避免应用 * 3.2.肾功能不全者难治性感染 尽量选择对肾脏无明显毒性，且主要经肝胆系统排泄的药物，如：红霉素等大环内酯类、氨苄西林、哌拉西林等青霉素类、头孢哌酮、头孢曲松等头孢菌素类、环丙沙星、克林霉素、磷霉素、甲硝唑、利福平、氟康唑、两性霉素B、异烟肼等 尽量避免使用肾毒性药物，如四环素、氨基糖苷类、万古霉素、呋喃妥因、氟胞嘧啶等，必须使用时应严格调整剂量；采用减量法或减量与延长间期结合调整剂量 有条件的可予血药浓度监测个体化给药 * 肾功能减退者抗菌药物应用 药物 特点 肾功能不全给药 大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液 主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄 原剂量、或稍减 青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺 主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒 剂量适当调整 氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑 肾毒性药物 避免应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM 四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬 不宜应用 * 3.3.免疫缺陷患者的感染 免疫缺陷者感染发生率高，临床表现不典型，真菌、分枝杆菌等不典型病原多、多重耐药菌感染多、混合感染机会多，且由于病原体的杀灭基本仅借助于外来抗感染药物，抗感染治疗的疗效远不如免疫功能正常者，感染常较难控制 * 免疫缺陷者感染的常见病原 疾病 免疫缺陷 病原 再障，急性白血病 中性粒细胞减低 G-：肠杆菌科、绿脓 自身免疫病、肿瘤 G+：葡 化疗、胶原病 真菌 器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷 李斯德菌 肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓 形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌等） 真菌、病毒（水痘疱疹 病毒、巨细胞病毒等） * 免疫缺陷者感染的常见病原 疾病 免疫缺陷 病原 补体缺乏症，丙球 体液免疫缺陷 具荚膜细菌（肺炎球菌、流 蛋白减低、多发性 感杆菌、脑膜炎球菌等） 骨髓瘤、脾切除、 实体瘤 肿瘤致空腔脏器阻塞 局部器官感染 静脉导管、脑室导管 皮肤粘膜屏障破坏 葡、邻近器官寄殖菌 * 治疗原则 *尽早开始经验治疗 *根据病原选药，规范送培养 *宜选杀菌剂，感染部位达有效浓度、毒性低 *足量，静脉给药 *免疫缺陷纠正 * 传统经验疗法 抗绿脓?-内酰胺类+氨基糖