消化性溃疡监床诊疗护理服务全过程流程指引Microsoft-Word-文档.docVIP

东莞光华医院临床护理服务全过程疾病护理工作指引 ——消化性溃疡 序号 临床护理服务全过程 护理工作要求 责任护士应具备技能 护理工作内容评价 评价指标 评价效果 一 做好患者入院护理 1安排病床：称体重后安排普通病房 2入院评估，测量生命体征 3通知医生看病人 4生活自理能力（barthel指数）评估 5．≥65岁及有跌倒风险的患者进行跌倒风险评估，做好预防跌倒宣教。 6建立住院病历、床头卡、给患者戴上手腕带、更换病人服 7责任护士做好入院介绍及宣教 1、入院护理《临床护理基本原则》 2、身份识别原则 3、生命体征及心率监测 4、体重评估 1、患者床单位用物准备是否到位？ 2、患者及家属入室宣教、探视陪护制度、饮食宣教是否到位？ 3、建立病人信息标记：包括床头信息卡、药物过敏标识、防跌倒标识、手腕带标识？ 4．生命体征、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、皮肤等情况检查,异常情况是否及时发现及时处理？ 5、首次入院评估是否准确？是否围绕《临床护理基础原则》11项内容。 6、入院宣教是否落实？患者是否掌握入院告知内容？ 7、入院是否进行barthel评估？ 8、患者是否有跌倒风险？患者是否使用跌倒措施？ 9、患者是否有压疮风险？患者是否使用防压疮用具（气垫床、翻身枕）？ 10、是否告知患者、家属跌倒风险、压疮风险、高危药物外渗风险。 入院告知落实率100% 2、压疮、跌倒高风险评估率100%。 3、身份识别准确率100%。 药品符合病情需要，危重症得到及时救治。 患者及家属了解住院基本要求、对所给予的护理表示满意； 护士明确患者的需求，护理评估准确，措施有效执行治疗及时； 记录及时、准确。 二 协助医生体格检查 1医生开据检查检验申请单及医嘱，责任护士核对申请单及医嘱 2抽取检验标本，通知送检人员 3联系支助人员护送患者检查，危重患者由责任护士护送。根据患者病情酌情使用轮椅或病床护送。 4协助留取大便标本、尿标本，通知送检人员。 责任护士及时跟进检查、检验结果，危急值按规定流程报告。 1、《住院患者医学检查原则》 2、血标本采集、尿粪标本采集。 3、内镜检查 1、安排的检查顺序和时间是否合理。 2、检查选择工具是否适合病情？ 3、患者|家属是否了解辅助检查结果？ 4、掌握血红蛋白危急值范围，出现危机值是否报告？是否记录？是否处理？ 5、转运是否准备充分?转运是否发生意外?处理是否及时？ 1、患者各项检查准确、安全。 1、患者建立良好沟通，采集穿刺点无红肿。 2、送检及时。 3、标本异常结果汇报及时，患者得到及时治疗和护理； 4、影响检查安排合理。 三 严密观察病情，动态监护患者 1. 及时了解患者有无腹痛、嗳气、返酸、恶心、呕吐等表现。 2. 当患者出现四肢厥冷、脉速、血压下降、黑便、腹痛剧烈、呕吐，提示有出血、穿孔、幽门梗阻等并发症，应及时报告医师处理。 1、消化性溃疡观察要点： 2、意识状态评估。 3、出血倾向和评估。 4、排便评估。 5、贫血程度评估。 6、疼痛评估。 8、BML评估。 9、进食功能评定。 10、BADL评定。 11、压疮风险评估。 1、病情观察时是否围绕11项护理评估重点？ 2、生命体征、出血倾向、心率、疼痛、恶心程度、皮肤、排泄、认知、生理自理能力及活动情况，心里等变化是否及时发现。 3、责任护士能否掌握患者的护理观察要点。 4、观察病情是否及时，方法是否恰当？ 5、观察血钾、ＨＧＢ量的动态变化，是否有交接？ ６、病情变化是否量化、动态记录 １、病情观察及时率１００％ １、病情变化发现及时，病人得到及时救治和有效护理。 四 提出护理诊断，增强治疗效果 责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者对存在的或潜在的健康问题（伤病）的反应。 根据患者的症状、体征、病史、认知、实验室、影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病区变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果。 关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体需求 １、护理程序应用。 １、提出护理诊断如： 1、舒适改变 与疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐有关 2、潜在并发症 消化道大出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 3、焦虑 与疾病反对者反复发作、病程迁延有关 4、知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。 （４）、自理能力缺陷、知识缺乏、焦虑等是否全面？ 2、制定护理措施是否恰当？ 3、是否发生潜在并发症：消化道大出血、穿孔、幽门梗阻并发症？是否及时发现处理？ １、护士护理程序落实率１００％。 五 准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全 1、责任护士掌握和理解医嘱目的，及时准确落实各项治