2018年护理不良事 件分析.pptxVIP

护理不良事件给药错误鱼骨图分析;前言;一、给药错误的概念　;二、圈员运用头脑风暴法分析常见给药错误的类型;二、给药错误常见的类型;三、今天我们通过在急诊科发生的一起为患者给药错误的护理不良事件，运用鱼骨图来解读护理操作过程中发生这类不良事件的根本原因，制定防范措施，以减少或避免再次发生。 ; ; ;; 通过头脑风暴法我们分析出在护理过程中发生给药错误的主要原因有四个因素：人、 物、法、环。 (一) 人的因素：1.护士 护士年资低，护理队伍趋于年轻化、理解能力和处理问题的能力差，风险意识不强，特别是新入科护士，是发生用药错误的高危人群。护士在工作中缺乏责任心，大多数错误是由于责任护士工作态度不认真，执行医嘱注意力不集中、护士风险认知不够，心存侥幸，导致错误发生。 ;2. 病人：（1）患者对护士反复核对不理解，认为自己住??这么长时间，每天问来问去，对自己不够重视，对此很是反感，因而不配合护士。 （2）患者生理，疾病的因素：部分患者由于年龄大，长期受疾病困扰，对治疗疾病失去信心。 （3）患者用药依从性差，由于患者的文化水平不同，一些老年患者对所患疾病不了解，如高血压患者、糖尿病患者，认为用药只要达到正常，就不需要用药了。 3.护士长管理：护士长对年轻护士监管不到位，护士长与护士之间及护士相互之间过度信任，缺乏有效的沟通， ;（二）、物的因素 1.治疗室药