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止凝血实验室检查及临床应用 重庆医科大学第一附属医院检验科 白 垚 1、开展止凝血实验的意义、重要性 2、止凝血机制的基础理论（难点） 3、止凝血实验指标的选择（重点） 4、实验结果及病例分析 病例：叶某，女，33岁，所有检查均支持异位妊娠。决定行手术治疗，术前除血常规提示：Hb为90g/L，血小板正常，肝、肾功能、凝血相、心电图及胸片检查正常。术中发现腹腔游离血1200ml，用血液回收机将血液回收后回输给患者。手术顺利，术后生命体征平稳。 第二天患者出现血压低，心率快，呼吸急促，急查血常规为Hb70g/L，考虑为贫血所致，医嘱给以红细胞800ml输注，患者症状无好转。床旁B超检查提示：胸、腹腔积液。胸、腹腔穿刺均抽出不凝血，追问病史，患者平时无皮肤、牙银出血及月经过多等病史。临床考虑腹腔内出血，原因不明可能为：1、切口残端缝线脱落出血，2、脾破裂。经会诊后决定再次手术探查，术中发现腹腔有大量游离血，少量凝血块，脾、肝完好，手术残端无出血，腹腔内脏均未见明显出血点；但手术切口广泛渗血，且不凝固。什么原因造成的出血呢？ 有人提出切口出血不凝，可以查一下凝血相，急查结果为：APTT：31.70，TT：22.50，PT-INR：1.16，FIB：1.80，PT：18.95。 血栓形成和出血性疾病同样重要,因为它在许多非血液疾病,尤其是在危害人类健康和生命最严重的一些疾病发生发展过程中起重要作用。 血栓与止血已超越了血液学的界限，成为一门受到各学科学者重视的边缘学科。同时,与之相关的实验室检查也得到了发展。  凝血与抗凝机制的病理生理基础 （一）?? 当血管壁受损后的一系列变化 （二）?? 血小板止血功能 ① 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 ② 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 ③ 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 ④ 促进凝血过程 ⑤ 血块收缩，形成稳固血栓 （三）?? 凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参与的复杂的酶促反应和分子聚合过程。 三条途径：内源性、外源性、共同途径 三个阶段： 第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成 （四）抗凝机制 抗凝功能 细胞 正常血管内皮细胞 网状内皮系统细胞  抗凝血酶Ⅲ 抗凝因子 蛋白C系统 组织因子途径抑制物 其它：肝素等 （五）纤维蛋白溶解系统 最基本和核心成分是纤维蛋白溶解酶原。 作用： 清除血管和腺体排泌管道内形成和沉积的纤维蛋白。 保证管道畅通，防止血栓形成。 排除伤口或炎症灶内的纤维蛋白，促进伤口愈合。  诊断出血性疾病首先要选择筛检试验，确定出血性疾病的类属. 据筛检试验的结果，选择确诊试验，确定出血性疾病的诊断 （一）、一期止血缺陷筛检试验的应用 一期止血缺陷： 血管壁和血小板异常所引起的止血功能的缺陷，主要是由于毛细血管壁通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。  1、出血时间（Bleeding Time, BT） BT是反映血管壁舒张、收缩和血小板数量、质量相互作用的试验。 2、血小板计数（Blood Platelet Count, BPC） BPC的参考值范围是是：100-300×109/L。是反映骨髓生成、释放血小板和血小板被消耗、破坏之间平衡的试验。 3、结果分析：采用BT和BPC作为筛检试验，有以下情况。 ⑴．BT和BPC都正常 除正常人外，多数是由于单纯血管壁通透性和/或脆性增加所致的血管性紫癜。 ⑵．BT延长伴BPC减少多数是由于血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜。临床上多分为原发性和继发性两种。 ⑶．BT延长伴BPC增多 多数是由于血小板量增多所引起的血小板增多症。临床上多分为原发性和继发性两种。 ⑷．BT延长伴BPC正常 多数是由于血小板功能异常或某些凝血因子缺陷所引起的出血性疾病。 （二）、二期止血缺陷筛检试验的应用 二期止血缺陷：凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或体内产生病理性抗凝物质所致出血。  1、活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）APTT是反映内源凝血系统的常用筛检试验。即测Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、PK、HMWK活性。是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选试验,也是当前用于凝血因子治疗、肝素抗凝治疗监控及检测狼疮抗凝