乙肝病毒变异及耐药.docVIP

乙型肝炎病毒变异及耐药 ??? 乙型肝炎病毒(HBV)是一个高变异的病毒,在它逆转录复制过程中,因RNA聚合酶和逆转录酶缺乏校正功能,可使病毒在复制过程中发生一个或多个核苷酸的变异。HBV可以在慢性持续性感染过程中自然变异;也可以受人体免疫应答和疫苗接种,使病毒受免疫压力而导致变异;也可以因各种抗病毒药物治疗诱导病毒变异。 　　HBV对抗病毒药物的耐药分为表型耐药和基因型耐药。表型耐药是指在治疗期间病毒水平上升,一般用抗病毒药物浓度(IC50)测定,IC50增加说明药物敏感性下降或耐药程度增加,需要更大的药物剂量才能抑制变异的病毒。基因型耐药是指病毒聚合酶基因突变,形成新的病毒基因序列,一般采用DNA测序、基因芯片等方法测定。发生变异的病毒常可改变其生物学特性,给慢性乙型肝炎防治带来一系列问题。因此加强HBV变异的研究,具有重要的生物学及临床意义。 　　拉米夫定诱导的YMDD变异 　　拉米夫定是第一个被批准用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物。它能显著降低HBV DNA水平,并可以使患者肝功能恢复正常和肝脏组织学改善。但是随着用药时间延长,HBV产生耐药让医师和患者顾虑重重。 　　HBV对拉米夫定耐药是HBV DNA聚合酶突变所致。耐药基因位点(YMDD)位于聚合酶的C区(rtM2041或rtM204V),分别是YMDD中的蛋氨酸(M)被异亮氨酸(I)或缬氨酸(V)所替代,形成YIDD或YVDD变异,这两种变异分别是HBV基因组第739位碱基腺嘌呤被鸟嘌呤取代(AG)和第741位碱基鸟嘌呤被胸腺嘧啶取代(GT)。拉米夫定作用靶位为HBV DNA聚合酶C区。有研究表明,拉米夫定与HBV逆转录酶的亲和力与位于第552位氨基酸侧链长度有关,异亮氨酸和缬氨酸取代蛋氨酸,使侧链氨基酸长度缩短,使逆转录酶dNTP结合区增大,不适于拉米夫定结合,从而诱发耐药性。此外,位于逆转录酶B区第528位亮氨酸被蛋氨酸取代(L528M),可增加HBV的复制能力和耐药性。 　　拉米夫定所诱导的YMDD变异的比例随着服药时间的延长而增加,第1年、2年、3年、4年的耐药发生率分别为14%、38%、49%和66%。当变异株成为优势株时,就可能出现耐药,病毒重新活跃复制,病毒载量升高。 　　变异耐药的结果有以下几种可能:病毒载量升高,肝功能正常,一般在出现变异的早期;病毒载量升高,肝功能异常,大多数病例在病毒反弹后的1~4个月时出现转氨酶升高;个别病例出现病情急剧恶化,肝功能失代偿。出现肝功能失代偿的病例多集中在肝脏基础差或晚期肝病的患者。 　　HBV对拉米夫定耐药导致肝炎急性发作,与宿主的免疫因素和病毒复制有关。病毒滴度高可激活机体抗HBV的细胞免疫反应,如果这种反应足够强大,可实现HBeAg血清转换、HBV DNA消失和机体恢复。如果这种反应不足以抑制病毒复制,则表现为肝功能持续异常。如果这种强大的免疫反应发生在肝脏基础差或晚期肝病患者,则可能出现快速进展的肝功能失代偿,甚至肝衰竭。因此,拉米夫定长期治疗过程中YMDD变异的发生及由此所引发的病毒反弹、肝功能恶化应引起临床医师的关注。在抗病毒药物的选择以及是否延长拉米夫定治疗期限时,要权衡抗病毒效果与出现耐药后可能带来的病情加重之间的利弊,尤其是终末期肝病的病人。 　　在出现病毒变异耐药后,应根据病人的个体情况改用其他抗病毒药物治疗,如干扰素、其他核苷类药物等。但应注意的是,最好将新的抗病毒药物与拉米夫定重叠使用1~3个月,以免造成因突然停用拉米夫定,导致可能还存在的野毒株失去抑制而大量复制,进一步加重病情。 　　HBV对阿德福韦酯的耐药变异 　　阿德福韦酯是第一个核苷酸类似物,它的二磷酸结构形式能直接抑制DNA聚合酶,进而抑制HBV复制。它的抗病毒作用位点不同于拉米夫定,这也是HBV对阿德福韦酯与拉米夫定不具有交叉耐药的理论基础。阿德福韦酯的抗病毒疗效与拉米夫定类似,只是在初始阶段病毒负荷下降的速度较慢。在长期接受阿德福韦酯治疗的病例中也发现了耐药变异株(N236T或A181V),但其发生率很低。对于HBeAg阳性病人,应用阿德福韦酯l年、2年、3年时耐药发生率分别为0、1.6%和3.1%。HBeAg阴性患者1年、2年、3年的耐药发生率分别为0、3.0%和5.9%~11%。所有拉米夫定耐药株对阿德福韦酯均敏感,而阿德福韦酯耐药株对拉米夫定也敏感。到目前为止,还没有发现同时对这两种抗病毒药物都耐药的病毒株。 　　根据阿德福韦酯初始治疗作用慢、耐药率低的特点,比较适用于肝脏基础稍差的病人,能尽可能减少因病毒变异所造成的病情反复。正是由于阿德福韦酯有这样的特点,不适合用于因病毒复制所致的重症肝炎病人,在替代拉米夫定治疗YMDD变异株时,要与拉米夫定重叠使用l~3个月,根据病毒和肝功能的情况调整治疗。 　　HBV对恩