201111白求恩医学班教学幻灯（麻醉学）.ppt

麻醉学Anesthesiology 吉林大学白求恩第二医院麻醉科 张承巍 第四节 局部麻醉  (local anesthesia) 定义： 局麻是指将局部麻醉药(local anesthetics)应 用于身体局部，使机体某一区域感觉神经传导 功能暂时被可逆性阻断，运动神经可能被部分 阻断或保持完好。 特点：1. 简便易行 2. 安全性大 3.并发症少 4.对病人生理功能影响最小 适应证： 适用于较表浅小手术或术中应用以阻断 不良神经反射等。 分类： 常用的局麻有局部浸润麻醉、表面麻醉或 神经丛阻滞等技术。 一、局麻药药理 (一) 局麻药的作用机制： 局麻药直接作用于细胞膜钠离子通道特异性受 体，阻断钠离子内流，从而阻断神经冲动的传 导，起到神经阻滞的作用。 (二) 局麻药分类： （1）按化学结构局麻药可分为酯类和酰胺 类。 （2）在临床上常依据局麻药作用持续时间的 长短进行分类，一般把布比卡因、罗哌卡因、 丁卡因等列为长效局麻药，作用持续时间为4 小时以上，利多卡因、丙胺卡因属于中效局麻 药，作用持续时间为2-4小时，普鲁卡因、氯普 卡因等属短效局麻药，作用持续时间1小时左 右。 (三) 理化性质与临床麻醉特性 1、解离常数(pKa)与显效时间： 解离常数(pKa)是局麻药起效快慢的决 定因素。在pH为7.4的生理状态下，局麻药显 效时间快慢与pKa成反比关系。 当然局麻药显效快慢还与用药浓度及剂 量有关。 2、脂溶性与麻醉效能： 两者成正比关系，即脂溶性大，麻醉 效能强。 3、蛋白结合率与作用持续时间 蛋白结合率大的局麻药同受体蛋白结 合数量多，阻滞作用持续时间延长。另外， 局麻药的扩血管作用及注射部位的不同对阻 滞作用时间及显效快慢也有很大影响。 (四)局麻药的药代动力学 1、吸收：决定其吸收量及速度即进入循环量 的主要因素为 ①用药剂量及浓度 ②给药途径：静脉给药粘膜表面麻醉肋间 注射皮下或皮内注射 咽喉部、气管、支气管粘膜≈静脉注射 ③局麻药本身的理化特性：普鲁卡因、丁卡因 可使注射部位血管扩张，加快药物吸收；罗哌 卡因和布比卡因因易与蛋白结合，吸收速率减 慢。 ④是否合用缩血管药物：局麻药液中加入缩血 管药物如肾上腺素可使血管收缩，延缓药物吸 收及降低单位时间内血药浓度，在临床上可延 长作用时间并减少毒性作用。 2、分布：血管越丰富，组织灌注越好的器 官，再分布量越多。 3、生物转化及排泄：酰胺类局麻药主要在 肝细胞内质网由微粒体酶水解，故肝功能不 全病人应减少用量。酯类局麻药主要经血 浆中酯酶即假性胆碱酯酶催化水解，产生芳 香酸和氨基醇，属肝外代谢。如患有先天性 假性胆碱酯酶减少或因肝硬化、严重贫血、 恶病质及晚期妊娠至此种酶生成异常，则应 减少酯类局麻药用量。 (五)局麻药不良反应 1、毒性反应：中毒反应多见，是指单位时间内 血流中局麻药浓度超过了肌体的耐受量，而产 生的毒性反应，以中枢神经系统和心血管系统 最为严重。 常见原因：局麻药过量；局麻药误注入血 管；注射部位血供丰富，局麻药吸收速度过 快；机体状态衰弱对局麻药耐力降低。 中枢神经系统中毒表现先于心脏毒性，临 床表现和体征： 轻度：病人多语吵闹，无理智，晕眩，血 压升高；处理：立即停止用药、吸氧； 中度：病人烦躁不安，血压升高显著、脉 搏缓慢、有缺氧和脊髓刺激症状；处理：停 药、吸氧，肌内或静注镇静药； 重度：肌震颤，进而肌痉挛抽搐，处理： 解除惊厥，维持呼吸道通畅、循环稳定。 心脏毒性的表现： 局麻药引起心脏毒性的剂量为中枢惊厥剂 量的3倍以上，可产生心脏传导系统抑制，心 律失常，心肌收缩力减弱，心排量减少，血压 下降，心搏骤停。布比卡因尤为严重。 毒性反应预防措施： 限定安全剂量；适宜减量；注药前回吸； 加入适量肾上腺素；镇静药提高毒性阈值；警 惕和密切观察病人反应，如有症状，立即停药。 2、 过敏反应：多由酯类局麻药引起，表现： 荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压；处 理：立即停药，保持呼吸道通畅，吸氧，维持 循环稳定，适当补充血容量，肾上腺素、糖皮 质激素、抗组胺药。 (六)常用局麻药 1、普鲁卡因（procaine）酯类局麻药，适用局 部浸润麻醉和肋间神经阻滞。 2、丁卡因（tetracaine）酯类局麻药，麻醉效能 是普鲁卡因10倍。毒性较大，起效10~15分钟， 维持3小时，常用于表面麻醉，浓度1%~2%，一次 限