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二十、医院感染管理与持续改进评审标准评审要点支持材料检查方法4．20．1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》（卫生部令第48号；2006.7.6；自2006.9.1起施行）等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4．20．1．1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。(感染管理科)【Ｃ】1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4．有上述组织的工作制度与职责。5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。？并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。1.xx同志任职红头文件及人力资源部职称通知（院办）2.自成立以来医院感染管理委员会会议记录及签到本（感染管理科）3.医院感染管理专职兼职人员名单、科室成员职称证书、岗位培训证书及近一年继续教育培训证明及考勤表（感染管理科）4， HYPERLINK C:\\Documents and Settings\\Administrator\\桌面\\制度、职责、流程、应急预案\\制度.doc 制度链接（感染管理科）①医院感染管理三级网络体系结构简图②医院感染管理制度③医院感染管理三级网络制度④感染管理委员会职责⑤感染管理委员会工作制度⑥感染管理委员会议制度⑦医院感染管理科（及专职人员）职责 ⑧感染管理科工作制度⑨医院感染临床管理小组职责⑩临床医院感染监控医生职责11.临床医院感染监控护士职责5.①医院的工作规划、计划、绩效考核目标包含医院感染管理部分（院办）②医院感染管理工作计划与实施方案③医院感染管理科按卫生部的《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》要求制定本院的工作计划，组织实施，有资料和记录。④连续两年的工作报告、工作要点、工作计划、工作总结（感染管理科）1.查阅任命材料2.查阅会议记录及签到本3.查名单、考勤表、证书等4.查制度、职责5.查年度工作报告、工作要点、工作计划、工作总结6.提问感染管理科主任、工作人员、兼职人员和感染监控医生、护士职责及相关制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录（感染管理科）2、自成立以来医院感染管理委会议记录（感染管理科）3、医疗废物管理会议记录（感染管理科）4、手术部位感染分析改进会议记录（感染管理科）5、上级卫生行政部门（卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅）检查整改材料（感染管理科）6.医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。（感染管理科）7.医院感染管理委员会和医院感染管理科每年至少召开2次专题会议, 对感染管理现状进行分析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。（感染管理科）8、感染管理科定期（月、周、不定期）对科室院感督导检查汇总及原始记录9、院感科对各科室考核绩效（奖罚、扣分，应包含考核制度，扣分机制等）此项内容需完善（感染管理科） 上级卫生行政部门督查记录医院感染管理委员会会议记录和督查记录和反馈记录感染管理科的督查记录年度计划中体现改进（上一年的的问题改进）相关医院感染会议记录6、提问感染管理科主任、工作人员、兼职人员和感染监控医生、护士职责及相关制度【Ａ】符合“Ｂ”，并1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。2．无重大医院感染责任事件。1.医院有医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染质控组、各临床医技科室医院感染质控小组。（感染管理科）①医院感染管理三级网络体系结构简图②医院感染管理科人员配置应该按卫生部要求：1人/250床。③各临床医技门诊科室配置医院感染监控护士和监控医生。（无护理人员科室可不设医院感染监控护士）查看卫生行政部门通报的医院感染事件（？）1.查阅感染管理科资料2.查感染管理科人员名单、考勤表、证书等4．20．1．2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。(感染管理科)【Ｃ】1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 HYPERLINK C:\\Documents an