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外科休克 （Surgical shock） 珠江医院普通外科 俞金龙 目的和要求： 1．了解休克发病情况和分类。 2．熟悉主要病理生理变化。 3．掌握临床表现、诊断和治疗。 一、 概念： 1、定义： 2、发病情况。 二、 分类： ㈠低血容量性： 1、失血性； 2、损伤性；㈡感染性；㈢心源性；㈣神经源性；㈤过敏性。 三、 病理生理变化： ㈠微循环的变化： 1、收缩期（缺血期）； 2、扩张期（淤血期）； 3、衰竭期（DIC期）。 ㈡代谢改变： 1、无氧代谢造成酸中毒； 2、蛋白分解,血糖升高； (三)炎性介质释放 1、溶酶体膜稳定性降低； 2、活性氧代谢增多； 3、心肌抑制因子等毒性物质产生。 (四)内脏器官继发性损害： 1、肺； 2、肾； 3、心； 4、肝及胃肠 5、脑。 四、临床表现： ⒈意识表情；⒉皮肤和末梢循环； ⒊血压； ⒋脉搏； ⒌呼吸； ⒍尿量。 五、诊断： ㈠病史：严重创伤、失血、感染等。 ㈡早期诊断： ⒈意识表情； ⒉皮肤和末梢循环； ⒊血压和脉压； ⒋口渴，尿量可减少； ⒌脉搏90～100次/分。 ㈢休克程度判断：1.表5-12.休克指数=脉率/收缩压 ㈣特殊监测： ⒈CVP； ⒉PAWP； ⒊CO、CI。 （五）实验室检查： ⒈RBC、Hb、Hct、WBC及DC； ⒉血气分析； ⒊动脉血乳酸含量； ⒋血尿渗透压，血粘度，血电解质及肝肾功能； ⒌判定DIC指标。 (1)血小板 80×109/L (2)纤维蛋白原 1.5g/L (3)凝血酶原时间3秒以上 (4)3P试验阳性 六、预防： ⒈维持呼吸道通畅； ⒉及时止血、止痛； ⒊妥善包扎、固定； ⒋及时补液； ⒌保暖、防暑； ⒍去除病因，清除原发病灶。 七、治疗： 原则： 去除病因， 尽快恢复有效循环血量， 改善微循环， 维护各器官正常的功能和代谢。 ㈠一般措施： ⒈体位； ⒉保持呼吸道通畅、给氧； ⒊保持安静，减少刺激； ⒋对症处理； ⒌保暖或降温； ⒍病因治疗。 ㈡补充血容量： ⒈迅速建立有效的输液通路。 ⒉输液种类选择：⑴晶体液；⑵胶体液。 ⒊补液量、速度和监测： 主要根据休克程度、病因、年龄、心 血管功能、血压、尿量、CVP、PAWP。 ㈢纠正酸中毒： 原则 ⒈先补充血容量； ⒉纠正不可过急； ⒊同时纠正电解质异常。 常用药：5%NaHCO3（首选）； 3.63%THAM。 ㈣血管活性药物的应用： ⒈血管收缩剂： 适应症： ⑴过敏性、神经性休克； ⑵高排低阻型（暖休克）； ⑶复苏、血压过低又无条件立即补液者。 常用药：⑴阿拉明；⑵去甲肾上腺素。 ⒉血管扩张剂： 适应症： ⑴经扩容、纠正酸中毒、改善呼吸功能后休克无好转者； ⑵低排高阻型（冷休克）； ⑶微循环痉挛期。 常用药： ⑴酚妥拉明； ⑵654-2； ⑶多巴胺。 ㈤糖皮质激素的应用： ⒈原则：⑴早期；⑵大剂量；⑶疗程短。 ⒉主要作用： ⑴阻断α-受体，改善微循环。 ⑵稳定生物膜，减少溶酶体酶的释放； ⑶抑制MDF释放，增强心功能； ⑷抑制PLA2活性，保护线粒体; ⑸促进糖原异生，减轻酸中毒。 常用药：⑴地塞米松；⑵氢可；⑶甲基强的松龙。 ㈥DIC的防治： 原则：去除病因，改善微循环，应用抗凝剂。 常用药：⑴肝素；⑵潘生丁；⑶尿激酶。 ㈦维护重要脏器功能： ⒈维持肺功能： 防治ARDS从四个方面入手： ⑴机械通气，纠正氧血症——PEEP； ⑵抗生素控制肺部感染； ⑶输液不可过量； ⑷应用大剂量激素。 ⒉肾功能不全的防治： 扩容后仍少尿，25ml/h，应用利尿剂，速尿40mg iv，如血尿素氮80mg%，血钾6.5mmol/L，应行血液透析。 ⒊改善心肝功能： 措施：强心、利尿、应用血管扩张剂。 强心药应用指征： ⑴CVP↑；PAWP↑；BP↓； ⑵HR120次/分。 西地兰 0.4mg iv；镁极化液。 失血性休克Hemorrhagic shock 一、 特点： ⒈有以大出血为主要症状的疾病史。 ⒉手术、创伤、消化道大出血、血管瘤破裂是常见的病因。 ⒊表现为口渴、尿少、面色苍白、皮肤湿冷、表情淡漠、脉搏细速、血压下降、Hb、Hct下降。 ⒋早期输血、补液等扩容措施效果好。 二、防治要点： （一）紧急止血 ⒈表浅伤口出血：局部加压包扎。 ⒉四肢动脉性出血：应用止血带。 ⒊内脏大出血：在抗休克同时急诊手术。 （三）一般对症处理： 应用止血药、镇静、保暖、防暑、给氧等（四）积极治疗原发病 创伤性休克Trauma