妇幼访视记录表.docVIP

新生儿家庭访视记录表姓名： 编号□□□－□□□□□性 别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□ □□ □□身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期 母 亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □/□新生儿窒息　 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详）□是否有畸型　 1无 2有 □新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 □新生儿出生体重　 kg 目前体重 kg出生身长　 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量 ml/次*吃奶次数 次/日*呕吐 1 无 2 有□*大便 1糊状 2 稀□*大便次数 次/日体温 ℃脉率 次/分钟呼吸频率 次/分钟　面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 　 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □眼外观 1未见异常 2异常 □四肢活动度 1未见异常 2异常 □耳外观 1未见异常 2异常 □颈部包块 1无 2有 □鼻 1未见异常 2异常 □皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □口 腔 1未见异常 2异常 □肛门 1未见异常 2异常 □心肺听诊 1未见异常 2异常 □外生殖器 1未见异常 2异常 □腹部触诊 1未见异常 2异常 □脊柱 1未见异常 2异常 □脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 □转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： □指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。8. 喂养方式：母乳喂养 指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。混合喂养 指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。人工喂养 指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“√”。9．“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。10．查体眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生