劳工健康问卷-国立清华大学人事室.DOCVIP

國立清華大學勞工健康問卷 NTHU Labor Physical Checkup Questionnaire 料Basic InformationName： 2.性別Gender：□男M □女F 3.員工編號Employee Number: 4.出生日期Date of birth ______年yy______月mm______日dd 5.檢查日期Checkup Date _____年yy______月mm _____日dd 二、工作狀況Work History 1.平均每週工時為Working hour/ week：□教師 我目前的教學時數約______小時/每周。 我目前指導學生的時數約_____小時/每周。 我目前研究的工作時數約_____小時/每周。 我目前是否身兼行政工作? □無 □有，職稱___________________。 我的行政工作時數約________小時/每周。 我目前服務和輔導的工作時數約_____小時/每周。 我每周工作總時數約____小時/每周；平均每天的工作時數約___小時。 □非教師 過去1 個月，平均每週工時為Average working hour per week for past month：____小時hr; 過去6 個月，平均每週工時為 Average working hour per week for past six months：____小時hr。 三、既往病史Medical History 您是否曾患有下列慢性疾病Do you have/had the following diseases：（請在適當項目前打勾 Please check the appropriate item） □□糖尿病Diabetes □心臟病Heart disease □癌症Cancer_____________ □白內障Cataracts □中風Stroke □癲癇Epilepsy □氣喘Asthma □慢性氣管炎Chronic bronchitis、肺氣腫Emphysema □肺結核Pulmonary tuberculosis □腎臟病Renal disease □肝病Hepatitis □貧血Anemia □中耳炎Otitis □聽力障礙□甲狀腺疾病Thyroid disease □逆流性食道炎Peptic ulcer disease 、胃炎Gastritis □骨折Fracture ___________ □手術開刀Surgery _______________ □其他慢性病Others ______________________ □以上皆無None of the above 四、生活習慣 1.請問您過去一個月內是否有吸菸？Have you been smoking for the past month？ 從未吸菸Never 偶爾吸Sometimes (不是天天Not everyday) （幾乎）每天吸Everyday，平均每天吸Average everyday smoke___________支cigarettes，已吸菸Have been smoking for_______________年years 已經戒菸Quit，戒了Quit_________年Year _________個月Months。 2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？Have you been chewing betel nuts during the past six months？ 從未嚼食檳榔Never □偶爾嚼Sometimes (不是天天Not every day ) （幾乎）每天嚼Everyday，平均每天嚼Average chew ____顆nuts，已嚼Chewed____年years 已經戒食Quit，戒了Quit_________年Year _________個月Months。 3.請問您過去一個月內是否有喝酒？Did you drink alcohol during last month？ 從未喝酒Never □偶爾喝Sometimes (不是天天Not every day) （幾乎）每天喝Everyday，平均每週喝Average everyweek drink 次，最常喝Usually drink___________酒type of drink，每次Everytime________瓶bottles 已經戒酒Quit，戒了Quit_________年Year _________個月Months。 4. 請問您於工作日期間，平均每天睡