武汉大学口腔医院动物福利伦理审查申请表-杭州师范大学.DOCVIP

杭州师范大学实验动物福利伦理审查申请表 受理编号： 申请日期： 年 月 日 一、申请人基本情况 动物实验/课题名称： 经费来源： 执行期限： 项目负责人： 电话： Email： 联系人： 电话： Email： 二、所需实验动物 品种、品系： 周龄或体重： 等级：□ 普通级 □ 清洁级 □ SPF级 □ 无菌级 数量及性别： 只 （♀： 只 ； ♂： 只） 注：上述实验动物信息可附页 实验动物来源 □ 1. 本校实验动物中心统一采购或提供； □ 2. 国内其他正规饲养繁殖单位： □ 3. 国外引进： □ 4. 其他： 动物实验地点：□ 本校实验动物中心 □ 自己实验室 □ 其他： 三、请以实验动物“3R”原则为考虑重点，说明进行动物实验的必要性（包括非动物模型的不合适性及选择该动物品种的理由）。 A 使用动物的理由 □ 1. 一些生物学过程和机理不能在体外研究。 □ 2. 已进行体外实验，现须进行体内实验。 □ 3. 体外实验需要动物组织。 □ 4. 其它，请具体说明： B 使用某品种动物的理由 □ 1. 该品种的生理学、解剖学、身体大小等特点最适于本研究。 □ 2. 该品种是本实验公认的理想动物模型。 □ 3. 利用该品种已获得大量的相关数据，本研究进一步扩展该品种相关数据。 □ 4. 从其它品种动物扩展相关数据到该品种。 □ 5. 其它，请具体说明： C 请说明使用动物数量的充分理由 四、描述动物实验的设计（包括实验目的、方法、观测指标等） 1. 具体说明所选物质的给药方案 药 名 给药剂量和频率 给药途径 给药部位 备 注 2. 标本采集方案 采集的组织或体液 采集方法 数量或体积 采集频率 持续时间或 最大采集数量 五、导致疼痛□ A. 无疼痛。 □ B. 一过性疼痛。 □ C. 轻微疼痛。 □ D. 有疼痛，但能够解除。 □ E. 不能缓解的疼痛。 六、麻醉与镇痛 药物名称 给药剂量和频率 给药途径 维持时间 七、人道主义结束动物生命 A 人道主义结束动物生命标准 □ 1. 体重减轻：体重减轻达20-25％，或是动物出现恶病质或消耗性症候时。 □ 2. 实体瘤的大小超过动物体重的10%。 □ 3. 丧失食欲：小型啮齿类动物完全丧失食欲达24小时或食欲不佳（低于正常量之50％）达3天时。大动物完全丧失食欲达5天或食欲不佳（低于正常量之50％）达7天时。 □ 4. 虚弱（无法进食或饮水）：动物在没有麻醉或镇静的状态下，无法进食或饮水，长达24小时无法站立或极度勉强才可站立时。 □ 5. 垂死/濒死：动物在没有麻醉或镇静的状态下，表现精神抑郁伴随体温过低（低于37℃）时。 □ 6. 感染：在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适症状出现时。 □ a.器官：出现器官严重丧失功能的临床症状且治疗无效，或经动物中心兽医师判断预后不佳。 □ b.呼吸系统：呼吸困难、发绀大失血。 □ c.心血管系统：大失血、已给予一次输液治疗后仍贫血（低于20％）。 □ d.消化系统：严重呕吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，内脏摘除手术。 □ e.神经系统：中枢神经抑制、震颤、瘫痪（其中任一肢或以上）、对止痛剂治疗无效之疼痛。 □ f.肌肉骨骼系统：肌肉受损或骨折使肢体丧失功能。 □ g.皮肤：无法治愈之伤口、重复性自残或二级以上之保温垫烫伤。 B 安乐死 □ 1. 迅速断头。 □ 2. 头颈部迅速脱臼（体重＜1kg）。 □ 3. 二氧化碳或二氧化碳/氧气混合气体。 □ 4. 在全身麻醉下放血（适合猫猪等）。 □ 5. 腹腔注射安乐死药剂。 □ 6. 静脉注射安乐死药剂。 □ 7. 过量吸入麻醉剂（氟烷、异氟醚、甲氧氟烷等）。 □ 8. 其它，具体说明： C 剩余动物的最终处理 □ 1. 对动物实施安乐死□ 2. 返回生产/育种单位□ 3. 作其它研究□ 4. 动物饲养在动物中心，直到其自然死亡□ 5. 其它，具体说明： D 动物尸体、组织、或体液的最终处理 □ 1. 制作标本。 □ 2. 袋装后冷冻，由校实验动物中心统