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邢台市第三医院医疗质量评估标准（医务科）检查项目基本要求扣分标准医师交接班记录本封面注明病区名称，记录起始和终止时间。每日由值班医师书写值班交接记录，每日两次（夜班交白班，白班交夜班）。记录内容如下：值班交接日期和时间。病区住院患者基本信息（新入院患者数，出院患者数，病危患者数和当日手术患者数）新入院患者交接：书写患者姓名、床号、住院号，入院情况，初步诊断，观察注意事项和病情变化。病危患者交班：书写患者姓名、床号、住院号，临床诊断和病危情况的变化。手术患者交班：书写患者姓名、床号、住院号，术后诊断，术后病情变化。值班期间病情变化进行处置患者交班：书写患者姓名、床号、住院号，临床诊断，病情变化及诊治结果。交班和接班医师签名：进修实习医师书写的交接班记录有本院医师签名。医师交接班记录在病区内保存一年。科室设立专门的交接班记录本，每日须有2次交接班记录，交接班内容包括：病区基本信息，新入院，危重，手术，病情变化患者信息，每漏记一项扣1分，缺交接班记录或未在接班后24小时内完成的，单项否决（扣5分），科主任负连带责任，一次扣2分。疑难病例讨论记录本封面注明病区名称，记录起始和终止月份。每周或隔周对病区的疑难病例进行讨论，记录内容如下：、患者姓名，性别，年龄和住院号，讨论日期、时间、地点、主持和参加讨论医师的姓名和职称，必要时护士长及相关护理人员参加。经治医师汇报的病情摘要，请求讨论的理由。分段记录每位医师的诊疗意见，每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见，发表讨论意见的医师不少于3位。主持医师总结发言或综合讨论意见（达到共识的诊疗意见和建议）。记录者和主持医师签名。疑难病例讨论记录本在病区内保存二年。入院3日未确诊的为疑难病例，应有详细记录， 并在一周内完成病例讨论。记录不全的扣2分，无记录或者不规范者扣5分,科室负责人负连带责任，一次扣2分死亡病例讨论记录本封面注明病区名称，记录起始和终止月份。对病区的死亡病例（包括入院不足24小时死亡者）应在患者死亡1周内进行讨论，记录内容如下：患者姓名，性别，年龄和住院号，讨论日期、时间、地点、主持和参加讨论医师的姓名和职称，护士长及相关护理人员必须参加。经治医师汇报的病情摘要，临床诊断，诊疗、抢救及死亡经过，死亡诊断和死亡原因。分段记录每位医师的诊疗意见，每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见，发表讨论意见的医师不少于3位。主持医师总结发言或综合讨论意见（达到共识的死亡诊断和死亡原因），必须对死亡病例应吸取的经验教训进行阐述 。记录者和主持医师签名。死亡病例讨论记录本在病区内长期保存，注意保存安全性。住院病人死亡后，在24小时内填写死亡记录，一份送医务科，一份存入病历。死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，有详细记录，无记录者或者记录不规范者，一次扣5分，未及时上报医务科者，一次扣1分，科室负责人负连带责任，一次扣3分。三级医师查房制度住院医师查房要求：每天一次晨间例行查房，一次午后重点巡视病房，对危重病人随时查房。详细询问病情，认真进行体检，对检查报告进行初步分析，作出初步诊断，拟定诊疗计划。及时发现病人病情变化，及时妥当处理，有困难立即向上级医师报告。执行主治医师查房要求：每周系统查房2至少次，对管辖内新入院病人的查房应在48小时内完成，对疑难危重病人入院后应立即查房。对住院医师进行指导查房，系统分析病情，完善诊断意见及治疗方案，对手术及疑难病例进行重点检查和讨论决定科间会诊，决定手术日期、方式和术者，确定病人出院。副主任医师及以上（科主任）查房要求：每周至少2次，形式包括指导查房和教学查房。确定本科危重、疑难病例的诊断意见和治疗方案。决定重大手术及特殊检查机治疗，主持科内病例讨论，提请全院会诊和院外会诊。患者入院48小时内无执行主治医师或以上职称人员首次查房记录的，单项否决（扣5分）疑难或危重病例缺科主任或主（副主任）医师查房记录的，单项否决（扣5分）.缺上级医师常规查房记录的，一次扣3分。对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）的，单项否决（扣5分）。 采取直接询问病人及抽查病历方式检查术前病例讨论制度大中型手术（甲类、乙类和部分丙类手术）、重大疑难手术、新开展的手术及部分特殊手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。由科主任或副主任医师以上职称主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、术中及术后并发症，意外及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。科主任或主持做最后总结性发言，统一意见，根据讨论结果确定最后手术与治疗分方案。开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认的，单项否决（扣5分）。无手