宁夏回族自治区基本医疗保险异地就医即时结算经办规程试行.DOCVIP

陕西省城乡居民医疗保险跨省异地就医即时结算方案 （试行） 第一章 总则 附件 1 表1陕西省城乡居民医疗保险参保人员跨省异地就医登记备案表 参保人员情况 姓名 性别 年龄 申请 类别 登记□ 2、变更□ 3、终止□ 证件类别 1、身份证号□ 2、护照□ 3、港澳通行证□ 4、其他□ 证件号码 人员类别 城乡居民□ 所在单位或社会化管理机构 名 称 地 址 市 县（区） 镇（社区） 村（街道） 联系电话 邮政编码 异地居住情 况 地 址 市 县（区） 镇（社区） 村（街道） 联系电话 邮政编码 跨省异地 就医原因 异地退休安置□：随子女长期居住□：驻外工作□ 起止日期 年 月 日 办理门诊特殊情景慢性病资格情况是□ 否□ 门诊特殊慢 性病病种 协议医疗机构选择 名称 级别 联系电话 门诊大病 定点医院 □ □ □ □ 本人（委托人）签名 填表日期 经办机构 经 办 人 注：1、本表一式两份，参保地医疗保险经办机构、参保人员各保存一份。 2、若跨省异地就医地点有变更，参保人员需报参保地医疗保险经办机构进行变更。 3、选择的医疗机构必须