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病历书写基本规范及要求 ----住院病历 牡丹江红旗医院 安云凤 一、病历书写基本规范及要求病历中哪些内容严禁修改? 病史 例如：该患既往高血压病史5年月 李XX 2008-12-25 诊断 例如：脑出血刘XX 2009-01-02 生命体征 各种检查结果 医嘱、时间 姓名、性别、年龄、首页客观项目等。 如何纠正病历中的错别字及误句？ 书写病历者在纠正错（别）字或误句时，为 保持原字迹清晰可辨，应当用原色笔迹在需要修 改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上 方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改时间，不得采用刮、描、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不能超过两处，每处修改不能超过两个字，或一个词。 一、病历书写基本规范及要求 3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 抢救记录内容包括： 病情变化情况，措施，一次抢救成功或死亡；若抢救无效死亡者，应记录死亡时间，尸体料理情况；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 一、病历书写基本规范及要求抢救记录示例 2007年11月21日，8时30分（补记） 抢救记录