第十三讲 昏迷诊治流程.pptVIP

昏迷诊治流程 平阳县人民医院 徐良志 内容提要 一、概念及临床表现 二、昏迷的原因 三、病史及症状 四、鉴别诊断 五、急诊处理流程和要点 六、病例解析 七、脑死亡判定标准 病例一 张女士，50岁，因“意识不清2小时”被120送入急诊科。追问病史，患者2月前无明显诱因出现烦渴、多尿、多饮、消瘦，体重下降约10Kg左右，于外院就诊，查空腹血糖7.3mmol/L，糖化血红蛋白为6.7%，诊断为“2型糖尿病”， 予二甲双胍，达美康等治疗，平时未规律监测血糖。3天前因咳嗽、咳痰，胃纳下降，无畏寒发热，无胸痛咳血，至外院治疗予头孢克肟治疗。2小时前（当日晨8时左右)家属发现患者口吐白沫，意识不清，活动障碍，双下肢活动不能，无烂苹果味。 处理：急诊测血糖1.2mmol/l，予50%葡萄糖20ml静推，半小时意识转清。复查血糖9.8mmol/l，急诊诊断“1、低血糖性昏迷，2糖尿病”。 病例二 复旦大学投毒案： 复旦大学投毒案 复旦大学研究生黄× ×遭投毒(2013.04.01)后出现昏迷，在开始几天无法判断病因，治疗不起作用，直至第9天，其师兄收到一个陌生短信提醒注意一种化学药物，才让案情获得重大进展，但为时已晚，于4.16医治无效死亡。 导致复旦研究生黄× ×中毒的物质确定为N-二甲基亚硝胺。该物质毒性强，常用于医药及食品分析研究，可在实验动物中人为制造肝损伤的模型。 病例三 患者，女性，约20岁，“主因被人发现意识不清20分钟”入院。 患者于20分钟前被人发现倒在路边，口吐白沫，立即报120急救，约10分钟前救护车到达现场，发现患者昏迷，测血压110/60mmHg,呼吸浅表8次/分，心率60次/分，即建立静脉液路送入我院。 病例三 患者具体信息不详，既往史，月经史，婚育史及家族史均不详。 怎么办？ 一、概念及临床表现 意识障碍的分类并不统一，各种分类方法都有其一定的道理，但又不能解释所有的问题，其主要原因是引起意识障碍的原因很复杂，程度不同，表现形式也不一样。 （一）、以觉醒障碍为主的分类 最常用 1、嗜睡 2、昏睡 3、昏迷：浅昏迷、（中昏迷）、深 昏迷 1、嗜睡 昏迷前初期表现，处于持续睡眠状态，但能被痛觉及其他刺激或言语唤醒，并能做适当的运动或言语反应。觉醒状态维持时间较短，当外界刺激停止即转入嗜睡状态，有时烦躁不安或动作减少。 2、昏睡 介于嗜睡和昏迷之间的一种状态，觉醒功能严重受损，需用较强烈的刺激才可以唤醒，无自主言语或言语含混。对指令无反应或不正确，当外界刺激停止，立即转入昏睡。自发性言语较少见，常可见到自发性肢体运动，对痛觉刺激呈现防御回避动作。 3、昏迷： 是一种最严重的意识障碍，觉醒状态、意识内容及随意运动完全丧失。 浅昏迷 对强烈的痛觉刺激仅能引起患者肢体简单的防御性运动，但对外界较强烈的刺激无反应，自发性言语及随意运动消失。脑干生理反射（如瞳孔对光反射、角膜反射及压眶反应）存在或反应迟钝，生理反射正常、减弱或消失，可有病理反射。生命体征平稳或不平稳。 深昏迷 所有反射（脑干反射、浅反射、深反射及病理反射）均消失，生命体征不稳定，有自主呼吸，但节律可有不规则，多伴有通气不足。  （二）、以意识内容障碍为主的分类 1、谵妄状态 2、持续性植物状态 1、谵妄状态 又称急性精神错乱状态，患者表现为觉醒水平差、定向力障碍、注意力涣散，以及知觉、智能和情感等方面发生严重紊乱，多数患者伴有急惹、焦虑、恐怖、视幻觉和和片段幻想等，可呈间歇性嗜睡或彻夜不眠、发热等，易伴发抽搐发作。 2、持续性植物状态 是一种严重的意识障碍，患者表现为双眼睁开、眼睑闭合自如、眼球无目的的运动，貌似清醒，但其知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失。这种意识障碍是单纯的高级神经活动的极度抑制、而皮质下觉醒状态依然存在的分离状态。 （三）、意识模糊 又叫意识混浊，是一种较轻的意识障碍，主要包括觉醒与认知两方面的障碍。患者表现为淡漠和嗜睡，对时间定向障碍最明显，其次是地点定向，但对自己的辨认则无困难。此外，尚可有注意力缺陷、知觉及思维错误，有时也出现烦躁不安、幻觉、精神错乱等。 二、昏迷的原因 （一）、脑功能障碍 1、缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤： 严重肺部疾病、贫血、休克及CO、氰化物、硫化氢中毒 2、 内源性中枢神经毒物 肝性脑病、输尿管乙状结肠吻合术后、 CO2麻醉、高血糖 3、外源性中枢神经毒物