在宅幼儿教育费补助金交付申请书.doc

　第１号様式（第５条関係）　　　　　　平成２９年度　在宅幼児教育費補助金交付申請書ふりがな生年月日平成　　　年　　　月　　　日幼児氏名４月１日現在満年齢４歳　?　５歳幼児施設等に通園している場合はその施設名を記入してください。平成２９年度稲城市在宅幼児教育費補助金の受給について下記のとおり申請します。なお、補助金交付決定を受けた場合につきましては、稲城市福祉部子育て支援課長を代理人と定め、請求受領について委任します。また、私の世帯に係る住民票を確認することを承諾します。また、施設の利用の有無について、調査することを承諾します。 　　　　　　補助金申請額 ＝ 補助単価　月額　３，５００円 × 補助該当月数　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日住所　　稲城市　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　 TEL　（　　　　　）　　　　　－　　　　　稲城市長殿　上記の補助金につきましては、下記の口座に振込み願います。振込金融機関銀行信用金庫　　　　　　　　　　　　支店農協普通　?　当座口座番号ふりがな口座名義市記入欄住民票幼稚園保育園補助対象月額前期　ヶ月後期　ヶ月注）保育園、幼稚園等に在園している方は申請できません。　第１号様式（第５条関係）＊＊＊　記入例　＊＊＊　　　　　　平成２９年度　在宅幼児教育費補助金交付申請書ふりがないなぎ　いちろう生年月日平成 ２３年　４　月　２　日幼児氏名　稲城　一郎４月１日現在満年齢４歳　?　５歳幼児施設等に通園している場合はその施設名を記入してください。○○○　幼児教室平成２９年度稲城市在宅幼児教育費補助金の受給について下記のとおり申請します。なお、補助金交付決定を受けた場合につきましては、稲城市福祉部子育て支援課長を代理人と定め、請求受領について委任します。また、私の世帯に係る住民票を確認することを承諾します。また、施設の利用の有無について、調査することを承諾します。　　　　　　補助金申請額 ＝ 補助単価　月額　３，５００円 × 補助該当月数　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２９年　９月１日住所　　稲城市東長沼２１１１番地　　　　　　　　保護者　氏名　　稲城　　梨男　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　 TEL　（　０４２　）　３７８　－　２１１１稲城市長殿　上記の補助金につきましては、下記の口座に振込み願います。振込金融機関銀行○○○　　　信用金庫　　　◇◇◇　　　支店農協普通　?　当座口座番号１２３４５６７ふりがないなぎ　なしお口座名義　稲城　梨男市記入欄住民票幼稚園保育園補助対象月額前期　ヶ月後期　ヶ月注）保育園、幼稚園等に在園している方は申請できません。