病情观察和临床护理思维培养ppt课件.ppt

结语 病情很复杂，观察要仔细！ 知识需积累，经验很宝贵！ 细节决定成败，思维决定方向！ 做熟练、思考型的专家护士！ 不断积累的临床经验是成为专家的前提 护理是科学和艺术的结合！ * * BP 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关 BP＜90/60mmHg,MAP ＜60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原有基础上下降40mmHg 或血压时高时低 SPO2 原理：根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。 SPO2与PO2关系对照 项目 数 值 SPO2 （%) 60 80 90 91 95 96 99 PO2 31 44 57 61 74 81 159 一、呼吸系统监测 临床观察指标 ①呼吸运动 ②咳嗽、咳痰 ③呼吸音变化 ④心率、血压 肺功能指标 ①FVC ②VT ③通气/血流比值 ④血气分析 呼吸急促是病情危重的独立指标 反应肺、全身及代谢异常 系统评估 一、呼吸系统监测 机械通气患者的呼吸监测指标 ①频率、VT、MV ②呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、肺顺应性 气道高压报警时你会想到什么 选择何种吸痰方式？…评估很重要 开放式吸痰 密闭式吸痰 机械通气时选择何种湿化方式 主动湿化 被动湿化 如何选择很重要奥！ 二、循环系统监测 临床监测指标 ①心率、心律、血压 ②心音、杂音 ③组织灌注的评估 ④失血量的评估 心功能监测指标 ①心电监护：心律、心率、ST-T变化 ②血液动力学监测：CVP、PAWP、PAP、CO、CI 心电监护--监测和分析血流动力学指标 监测：病人指标的变化趋势 分析：各种指标的相关因素，病人在这时间段出现的血流动力学问题 注意：根据病理生理特点，个体化设定监测指标的报警上下限 心电监护--重视异常参数 窦速：体温高？缺氧？容量不足？ 室早：必须马上处理？ 血压突然下降或升高 脉搏血氧饱和度突然降低 …… 血流动力学监测 血压 袖带式自动血压原理：通过波动有、无产生收缩、舒张、平均压 直接血压（有创血压）原理：通过动脉置管进行血压连续监测，将数值及波形实时显示 有创动脉血压 有创压力测量时应正确调节零点 不正确的测量 将导致错误的判断，并且进一步造成不适当的治疗！ 血压监测注意事项 袖带式 A、袖带位置：肘关节上1-2cm，松紧度：1-2横指 B、中度心衰、休克，无创测不到血压时，该手动或有创 血压波动护士怎么办？ 确认血压的变化真实性，排除干扰因素 分析和处理可能发生低血压 改变体位：仰卧，抬高下肢 分析和处理可能发生低血压的原因 低血容量 分析：贫血、脱水、利尿、感染 药物 分析：镇静药物、万古霉素、血管活性药物输注问题、药物过敏 机械通气 分析：大潮气量、高PEEP、内源性PEEP 心肺相关问题 分析：张力性气胸、血胸、心包填塞、栓塞、败血症、心肌抑制（药物、缺血、电解质、创伤） 术后早期高血压你会想到什么 多种因素可能导致血压升高： 容量负荷过重 低温、外周血管阻力增高 缩血管药物的影响 病人烦躁不安 其他…… 低血压和休克 低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高。 对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平 2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识 中心静脉压波形 动脉压和CVP监测与结果判断 BP↓ CVP ↓ 提示有效血容量不足 BP↑ CVP ↑ 提示外周血管阻力增大或循环负荷过重 BP正常 CVP ↑ 容量负荷过重或右心衰竭 BP↓ CVP正常 有效血容量不足或CO减少 BP↓ CVP进行性↑ 心包填塞或严重心功能不全 组织灌注评估 休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价： 皮肤（表皮灌注程度）； 肾脏（尿量）； 脑（意识状态） 三、中枢系统监测 临床观察指标 ①意识状态 ②瞳孔 ③运动功能 ④其他：病理反射、脑膜刺激征 脑功能监测指标：脑电图和颅内压监测 GCS:E4V5S6 患者神志突然变化你会想到什么？ 4 3 2 1 5 内环境紊乱：CO2潴留？血糖过低或过高？电解质紊乱 中枢神经系统问题：脑出血？脑梗塞？ 精神刺激或情绪反应 全身炎症反应 组织器官灌注不足 系统思维 病人是个整体，疾病也是个整体。所以，临床思维和治疗护理干预也应该具有整体观。 在工作中认真仔细观察病情的习惯 观察病情瞬间变化的每个细节 养成一个良好的临床思维习惯 正确判断症状、体征